Frecuencia de dosificación del tratamiento preventivo intermitente contra la malaria durante el embarazo para mujeres con VIH

Keith Alcorn

Un tratamiento preventivo intermitente durante el embarazo (TPIe) y mensual con sulfadoxina-pirimetamina (SP) ofrece resultados comparables a los del tratamiento estándar TPIe con dos dosis de SP en lo referente a la protección de la malaria en mujeres con VIH de Zambia, según los hallazgos de un estudio publicado en la edición de 1 de diciembre del Journal of Infectious Diseases.

Sin embargo, el TPIe de dos dosis supone un riesgo de dosificación subóptima en algunas mujeres que sólo reciben una dosis, lo que conduce a unos malos resultados en el embarazo, según un documento de los autores en el mismo número de la revista.

Aproximadamente 12 millones de mujeres embarazadas en el África subsahariana sufrirán ataques de malaria durante 2007. Entre los pobres resultados en los embarazos atribuidos a la presencia de malaria en la placenta se encuentran: anemia, nacimientos de bebés muertos, abortos naturales, abortos provocados, bebés con bajo peso al nacer (BPN) y muerte de la madre. Los bebés con BPN son vulnerables a muchas enfermedades infantiles.

Este problema de salud pública se ve agravado por la coinfección por malaria y VIH, habitual en muchos países del África subsahariana. Las mujeres embarazadas con VIH son más vulnerables a los ataques de malaria que las embarazadas sin VIH. Por otro lado, la malaria aumenta las cargas virales del VIH y el riesgo de transmisión de éste de madre a hijo.

El TPIe constituye una intervención eficaz que reduce la infección en la placenta, la anemia materna y el BPN de los bebés en mujeres sin VIH. Sin embargo, no existen directrices claras respecto a la mejor frecuencia de dosificación de SP en mujeres embarazadas con VIH que aún no reciben profilaxis con cotrimoxazol (CTX).

Dos estudios previos realizados en Kenia y Malaui demostraron que el TPIe mensual fue más eficaz que el TPIe de dos dosis en mujeres embarazadas con y sin VIH. Estos hallazgos deben confirmarse en otros entornos africanos con distintos niveles de transmisión de la malaria.

Para abordar esta cuestión, un equipo de investigadores de Zambia y EE UU comparó el TPIe mensual y el TPIe de dos dosis en una región con bajos niveles de transmisión de la malaria. El estudio se prolongó entre enero de 2003 y octubre de 2004 en tres clínicas sanitarias locales en Ndola (Zambia). La tasa de fracaso del tratamiento con SP de la malaria aumentó más de 2,5 veces durante este periodo.

Los participantes en el estudio fueron mujeres con VIH-1 cuyo estado de gestación estaba entre la semana 16 y 28. Después de la realización de counselling y prueba voluntarios (VCT en sus siglas en inglés), a las mujeres con VIH se les ofreció nevirapina (NVP) y fueron inscritas en el ensayo, consistente en un estudio de reparto aleatorio a doble ciego con control con placebo de TPIe que comparó el régimen de dos dosis de SP con el TPIe mensual en mujeres con VIH embarazadas en Zambia. Se reunieron datos demográficos iniciales, así como una muestra sanguínea para determinar la hemoglobina y la presencia en el microscopio del parásito de la malaria.

Se desparasitó a las mujeres y se les suministró suplementos de hierro y folato. Se administró TPIe de SP bajo observación directa hasta la semana 36 de gestación. En las visitas de seguimiento mensuales, todas las mujeres completaron un cuestionario y se sometieron a una revisión obstétrica, así como a un análisis de laboratorio para determinar la presencia de anemia y malaria.

En el momento del parto se determinaron los niveles de hemoglobina de madre e hijo y se recogió sangre de la placenta, del cordón umbilical y sangre periférica de la madre para determinar al microscopio la presencia de malaria. Se efectuaron biopsias de la placenta para su análisis histológico. Se registró el peso del bebé y se estimó la edad de gestación. Madres y bebés volvieron a las semanas 1 y 6 después del parto para que les realizaran chequeos médicos.

De las 456 mujeres con VIH inscritas, 224 recibieron TPIe mensual y 232 el TPIe estándar de dos dosis. Los dos brazos de tratamiento fueron similares en lo que respecta a las características demográficas y clínicas iniciales, al uso de mosquiteras tratadas con insecticidas en las camas, al tratamiento antipalúdico reciente y a la parasitemia periférica.

No hubo diferencias entre el TPIe y el TPIe estándar de dos dosis respecto a la histopatología (26% frente a 29%; riesgo relativo [RR]: 0,90) o parasitemia en la placenta (2% frente a 4%; RR: 0,55). Tampoco existieron diferencias en los niveles de anemia materna, nacimientos de bebés muertos, partos prematuros, bebés con BPN o mortalidad de los bebés a las 6 semanas por cualquier causa.

Las mujeres a las que se administró el TPIe mensual recibieron una mediana de 4 dosis de SP, tomando una dosis sólo el 1% de las mismas. Por el contrario, el 16% de las mujeres a las que se administró el TPIe estándar de dos dosis recibieron sólo una dosis de SP. Se compararon los resultados maternos y de nacimiento entre las mujeres que recibieron una única dosis y aquellas que recibieron de dos a cuatro o más dosis. La dosis única de SP estuvo relacionada de forma significativa con un mayor riesgo de anemia materna, parasitemia en la sangre periférica y del cordón umbilical, bebés prematuros y bebés con BPN.

En conclusión, el estudio de Zambia demostró que, en una zona de baja transmisión de la malaria, los resultados del TPIe con SP mensual fueron comparables a los del TPIe estándar de dos dosis en lo referente a la prevención de la malaria en la placenta o de problemas de nacimiento. Sin embargo, el riesgo de recibir una dosis inferior a la óptima fue significativamente mayor en el régimen de dos dosis.

Estos hallazgos vienen a confirmar los anteriores estudios de Kenia y Malaui sobre la utilidad de TPIe con SP en mujeres embarazadas con VIH en África. También demuestran el significativo efecto de la dosificación de SP y subrayan la inferioridad del tratamiento con una única dosis.

La implicación política de estos hallazgos radica en que el TPIe mensual con SP sigue constituyendo la mejor opción para controlar la malaria en mujeres embarazadas con VIH, dado que es más probable que las mujeres reciban más de una dosis de SP. Sin embargo, el entusiasmo general respecto al TPIe con SP debe ser contemplado con cautela.

Existen preocupaciones respecto a una posible toxicidad de la sulfonamida. En este estudio de Zambia, aunque las tasas de acontecimientos adversos leves fueron similares en ambos brazos de tratamiento, se produjo un caso de ictericia neonatal y un caso mortal del síndrome de Stevens-Johnson (SJS). Como el riesgo de sufrir este síndrome aumenta desproporcionadamente en las personas con VIH, el TPIe con SP en estos pacientes es arriesgado, a pesar de la baja incidencia de toxicidad registrada hasta ahora con este tratamiento.

Por otro lado, la resistencia a SP está aumentando también en numerosos países africanos y una política de TPIe basado en SP podría pronto convertirse en obsoleta en muchos países. El artículo editorial en el mismo número de la revista recomienda que se evalúen combinaciones farmacológicas antipalúdicas alternativas para su uso en el TPIe en el contexto de uso de mosquiteras tratadas con insecticidas, ya que estas últimas constituyen un componente integral del control de la malaria en mujeres embarazadas.

Ya están en marcha dichos ensayos en África.

Referencias: Gill CJ, et al. Inferiority of single-dose sulfadoxine-pyrimethamine intermittent preventive therapy for malaria during pregnancy among HIV-positive Zambian women. J Infect Dis 196: 1577-1584, 2007.

Hamer DH. Two-dose versus monthly intermittent preventive treatment of malaria with sulfadoxine-pyrimethamine in HIV-seropositive pregnant Zambian women. J Infect Dis 196: 1585-1594, 2007.

ter Kuile FO and Steketee RW. Intermittent preventive therapy with sulfadoxine- pyrimethamine during pregnancy: seeking information on optimal dosing frequency. J Infect Dis 196: 1574-1576, 2007.

Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).

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