El manejo de la TARV por el personal de enfermería iguala al de los médicos en un ensayo sudafricano

Keith Alcorn

El seguimiento de la terapia antirretroviral (TARV) por parte del personal de enfermería obtuvo resultados tan buenos como los observados cuando el seguimiento de los pacientes lo hicieron médicos, según ha evidenciado un gran ensayo de distribución aleatoria realizado en Sudáfrica.

Es probable que estos hallazgos -presentados el pasado miércoles en la V Conferencia de la Sociedad Internacional del Sida en Ciudad del Cabo (Sudáfrica)- den más fuerza a los llamamientos para aumentar la capacidad de tratamiento en Sudáfrica, permitiendo que el personal de enfermería ocupe un papel más preponderante en el manejo de los pacientes que reciben TARV.

El personal de enfermería, al igual que otros estamentos sanitarios situados por debajo del nivel médico, ya está desempeñando tareas importantes en la clasificación de pacientes para recibir tratamiento y el seguimiento de los que ya lo toman en diversos países africanos, incluyendo Malaui y Etiopía.

La política, denominada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como ‘reasignación de tareas’, está diseñada para maximizar los recursos del personal sanitario en entornos donde escasean los médicos.

El estudio fue realizado por el Programa Integral Internacional de Investigación sobre Sida en Sudáfrica (CIPRA), una alianza internacional dirigida por el profesor Robin Wood, de la Universidad de Ciudad del Cabo, y que inscribió pacientes en sedes de atención primaria en dos pueblos: Masiphumelele en Ciudad del Cabo y Soweto en Johannesburgo.

Los pacientes fueron elegibles para el estudio si su recuento de CD4 era inferior a 350 células/mm3 o presentaban con anterioridad una enfermedad definitoria de sida (excluyendo un episodio aislado de septicemia bacteriana o herpes zóster). Los pacientes con una infección oportunista recién diagnosticada fueron excluidos, al igual que los que tenían más de seis semanas de experiencia previa con antirretrovirales.

El tratamiento fue iniciado por un médico antes de la distribución aleatoria. El estudio inscribió y distribuyó de forma aleatoria a 812 pacientes para recibir atención de un médico o del personal de enfermería de atención primaria tras el inicio del tratamiento con un régimen de primera línea compuesto por d4T (estavudina), 3TC (lamivudina) y, además, efavirenz o nevirapina.

El seguimiento consistió en la toma de medidas de carga viral y de recuentos de CD4, el monitoreo del estado clínico buscando la aparición de acontecimientos adversos relacionados con la medicación del estudio, la valoración del estado clínico, y la medida de altura, peso y presión sanguínea.

Como ni el personal médico ni el de enfermería tenían mucha experiencia en la provisión de terapia antirretroviral, todos los encargados recibieron formación en el manejo del VIH, incluyendo la toxicidad y la atención de las infecciones oportunistas. También recibieron instrucción sobre los protocolos incluidos en las directrices nacionales de tratamiento de Sudáfrica respecto al seguimiento y manejo de los pacientes.

Los pacientes recibieron apoyo psicosocial y para mantener la adhesión en sesiones de counselling comunitario entre iguales.

El resultado principal del estudio fue la emergencia de acontecimientos limitantes del tratamiento: muerte, pérdida de seguimiento, ausencias a las citas clínicas (incluidas como una ayuda a la adhesión al tratamiento, ya que los pacientes recogían fármacos en cada visita programada), grados 3 ó 4 de toxicidad que resultaron en más de 42 días sin tratamiento, o fracaso virológico [definido como no conseguir una reducción de la carga viral de al menos 1,5 log10 a la semana 12 o presentar dos cargas virales consecutivas por encima de 1.000 copias/mL tras al menos 24 semanas de tratamiento].

Todas las muertes y acontecimientos tóxicos fueron revisados por un panel independiente para garantizar que habían sido atribuidos de forma correcta.

Resultados

No hubo diferencias basales significativas entre los dos grupos, aunque una proporción significativamente mayor del grupo asignado de forma aleatoria para recibir atención del personal de enfermería fueron mujeres (73 frente al 67%). Cerca de dos terceras partes de los pacientes presentaban un recuento basal de CD4 inferior a 200 células/mm3 y aproximadamente el 60% mostraba una infección por VIH sintomática o una enfermedad definitoria de sida. El 20% de pacientes en cada brazo había sido expuesto a una dosis única de nevirapina para prevenir la transmisión del VIH de madre a hijo.

Tras 96 semanas de seguimiento, no se apreció una diferencia significativa entre los resultados de los dos grupos, ni en el análisis controlando por acontecimientos limitantes de tratamiento, por fracaso virológico, por momento de pérdida de seguimiento, por momento de muerte o por tiempo hasta toxicidad limitante del tratamiento.

En general, la tasa de fracaso fue del 45%, pero gran parte de los acontecimientos definidos como fracasos fueron faltas en citas clínicas o pérdidas de seguimiento (16,4%), o bien toxicidades limitantes del tratamiento (15,2%).

De igual modo, un análisis limitado a los pacientes con un recuento basal de CD4 inferior a 200 células/mm3 y una carga viral superior a 100.000 copias/mL no encontró diferencias significativas en los resultados entre los dos modos de atención, lo que sugiere que los pacientes más enfermos no respondieron peor por el hecho de que el seguimiento lo realizara el personal de enfermería en lugar de un médico.

La única diferencia hallada fue una mayor tasa de toxicidades de grado 3 y 4 declaradas, que tuvieron como resultado que los médicos cambiaron las dosis o los fármacos. Éstas se debieron, casi exclusivamente, a casos de toxicidad atribuidos a d4T y nevirapina (toxicidad hepática, hiperlactatemia y lipodistrofia).

Referencia: Wood R, et al. Nurse management is not inferior to doctor management of ARV patients: the CIPRA South Africa randomized trial. Fifth International AIDS Society Conference on HIV Pathogenesis, Treatment and Prevention, Cape Town, abstract LBPE, 2009.

Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).

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