Las fumadoras de cigarrillos tienen más probabilidad de que se les diagnostique una condición definidora de SIDA o de morir, invalidando algunos de los beneficios de la terapia antirretroviral potente, según un gran estudio prospectivo observacional en mujeres con VIH de Estados Unidos.
El estudio, publicado en el número de junio de American Journal of Public Health, es el primero en encontrar una relación entre fumar y la progresión de la infección por VIH en mujeres.
Hasta hace poco, no había estudios sobre los efectos de fumar cigarrillos en la era de la terapia antirretroviral potente. Previamente, los datos obtenidos por Galia y un grupo de colegas sobre los hombres gay del Estudio Multicéntrico de Cohortes sobre el SIDA no habían encontrado relación entre fumar y el riesgo de desarrollar SIDA o morir, pero dado que fue realizado antes de la disponibilidad de la terapia anti-VIH potente, es posible que los efectos de fumar fueran enmascarados por la virulencia del VIH.
El pasado año, Crothers y un grupo de colegas publicaron datos de una gran cohorte observacional prospectiva de 867 hombres veteranos con VIH en los que se descubrió que los fumadores que estaban siguiendo una terapia antirretroviral potente eran dos veces más propensos a morir que los no fumadores y más propensos a sufrir de síntomas respiratorios mayores, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y neumonía bacteriana.
Estudios recientes han descubierto que las mujeres con VIH que fuman tienen una probabilidad dos veces mayor de sufrir neumonía bacteriana y son tres veces más propensas a adquirir el virus del papiloma humano (VPH), que puede conducir a cáncer cervical, una condición definidora de SIDA.
A fin de investigar si fumar afecta a la progresión de la infección y tasa de mortalidad en mujeres que siguen una potente terapia antirretroviral, el grupo de investigadores de WHIS (siglas en inglés de Estudio Interagencias sobre VIH en Mujeres) analizó datos de su estudio de cohorte longitudinal de infección por VIH entre mujeres inscritas en seis sedes urbanas en Estados Unidos.
De las 2.059 mujeres de la cohorte, el 56% eran fumadoras en activo y el 16% eran antiguas fumadoras. En el momento de la inscripción, la fumadora típica WIHS había fumado un paquete de cigarrillos al día durante una mediana de 12,4 años, aproximadamente un tercio de su vida.
Para este análisis fueron elegibles un total de 924 mujeres. Para ser elegible, una mujer con VIH debía haber iniciado terapia antirretroviral potente y tener datos disponibles sobre recuentos de CD4, carga viral y sobre fumar.
Durante la mediana de 5,2 años de seguimiento, aproximadamente 524 mujeres (57%) declararon ser fumadoras activas. El grupo de investigadores descubrió que existieron diferencias significativas al inicio entre fumadoras y no fumadoras. Las fumadoras eran más propensas a ser de origen afroamericano, más propensas a haber consumido drogas ilegales, tenían un historial de uso de drogas ilegales inyectables, eran más propensas a estar infectadas por el virus de la hepatitis C y eran más propensas a haber sido diagnosticadas previamente de SIDA (para todo p=0,001).
Además, los autores descubrieron que la media de los recuentos de CD4 fueron significativamente mayores en fumadores que en no fumadores (539 frente a 517 células/mm3; p=0,005), aunque esta diferencia no fue observada en los niveles de carga viral. Sin embargo, con el tiempo, los recuentos de células CD4 de los fumadores se hicieron menores que los de los no fumadores (p=0,01 por tendencia). El intento del grupo de investigadores de explicar esto afirmando que podría “reflejar un sesgo de selección por el cual los pacientes más saludables son más propensos a fumar en algún momento”. Sin embargo, se sabe que los fumadores sin VIH tienen mayores niveles de linfocitos CD4, lo que sugiere que el sesgo en la selección puede no ser la explicación de esta observación.
Hubo un total de 164 muertes durante el periodo de observación y los investigadores descubrieron que las fumadoras tuvieron un riesgo 53% superior de morir en comparación con las no fumadoras (p=0,018), después de ajustar para edad, raza, recuento de CD4, carga viral, consumo de drogas ilegales, SIDA previo, uso previo de antirretrovirales, infección por hepatitis C al inicio y categoría de exposición al inicio.
Las fumadoras también tuvieron un riesgo 36% superior de desarrollar una enfermedad definidora de SIDA (p=0,01). Sin embargo, el riesgo de muertes relacionadas con SIDA no varió entre fumadoras y no fumadoras.
Dado que el grupo de investigadores descubrió que la adhesión a la terapia antirretroviral fue significativamente menor entre fumadoras que entre no fumadoras, a fin de minimizar los efectos potencialmente desorientadores de la adhesión, los autores limitaron su análisis únicamente a mujeres que declararon una adhesión superior al 95% durante el periodo observacional. De cualquier manera, las diferencias entre fumadoras y no fumadoras en lo que respecta al riesgo de muerte y condiciones definidoras de SIDA siguieron siendo estadísticamente significativas.
El grupo de investigadores afirmó que sus datos “demostraban claramente que las mujeres con VIH que fuman tienen un riesgo mayor de adquirir [enfermedades definidoras de SIDA] o de morir”. Los autores añadieron que la terapia antirretroviral potente “no es tan beneficiosa en fumadoras como lo es en no fumadoras”.
Aunque esto puede estar relacionado en parte con la adhesión, argumentan que “incluso tras ajustar para cumplimiento declarado [de la terapia] y uso de drogas ilegales, [la terapia antirretroviral potente] siguió siendo menos eficaz en fumadoras, evaluado en términos de incidencia de SIDA y muerte. Estos datos indican un impacto negativo de fumar aunque [la potente terapia antirretroviral] puede ser eficaz a la hora de reducir el número de muertes relacionadas con SIDA en fumadoras”.
Sin embargo, el grupo de investigadores no está seguro de por qué hubo una falta de relación entre fumar y muertes relacionadas con SIDA. Puede ser debido a una “incapacidad de determinar la verdadera causa de muerte en este entorno de cohorte o porque causas de muerte que rivalizan provocan que las fumadoras mueran más rápidamente (es decir, las fumadoras mueren por causas agudas como sobredosis de drogas, homicidios/suicidios/accidentes antes de morir por causas relacionadas con SIDA)”. Puede también ser el caso de que mientras que fumar tiene un impacto sobre enfermedades definidoras de SIDA (como cáncer cervical, o neumonía bacteriana recurrente) éstas no resultaron en muerte durante el periodo de observación.
Aunque los autores controlaron por factores de confusión importantes, como la adhesión y el uso de drogas ilegales, admiten que “quizá haya algún factor residual de confusión aún no identificado… No podemos excluir sesgos potenciales entre las pacientes con mala salud que pueden ser más o menos propensos a fumar. Por ejemplo, una paciente con mala salud que siente que no tiene nada que perder puede decidir fumar de todos modos, a pesar de los conocidos riesgos para la salud”.
De cualquier modo, los autores concluyen diciendo que sus “datos sugieren que el tratamiento de las mujeres con VIH con [terapia antirretroviral potente] puede ser menos eficaz en aquellas que fuman cigarrillos y señala la necesidad de promover el dejar de fumar”.
Referencias: Feldman JG et al. Association of cigarette smoking with HIV prognosis among women in the HAART era. Am J Public Health 96(6): 1060-1065, 2006.
Crothers K et al. The impact of cigarette smoking on mortality, quality of life, and comorbid illness among HIV-positive veterans. Journal of General Internal Medicine 20 (12), 1142-1145, 2005.
Galai N et al. Effect of smoking on the clinical progression of HIV-1 infection. J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol 14: 451-458, 1997.
Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).
