El acceso equitativo a PPE, centro de la atención legal en Reino Unido

Edwin J. Bernard

El próximo mes, una persona llevará a juicio al gobierno de Reino Unido bajo acusación de fracasar en la implementación de una política equitativa respecto al acceso a fármacos que pueden salvar vidas. Esta vez no se trata del fármaco anticancerígeno Herceptin, sino de la profilaxis post exposición (PPE) tras una exposición sexual al VIH.

La campaña para el acceso equitativo a PPE argumenta que, aunque la PPE del VIH está disponible para todos los trabajadores sanitarios que se exponen accidentalmente al VIH, existe una desigualdad generalizada en Reino Unido en lo que se refiere al acceso a PPE tras una posible exposición sexual al VIH. Esto, según la campaña, conculca el Artículo 2 de la Convención Europea sobre Derechos Humanos (ECHR, en sus siglas en inglés) –el derecho a la vida– y es imperativo que el Departamento de Sanidad del gobierno actúe de forma inmediata para reducir las abundantes trabas que existen actualmente para acceder a la PPE del VIH tras una exposición sexual al VIH.
 
Entre las medidas propuestas están:

  • informar a todas personas con VIH sobre PPE del VIH;
  • formar a todos los trabajadores sanitarios sobre PPE del VIH tras una exposición sexual;
  • proporcionar acceso 24 horas a PPE del VIH en todos los Servicios de Urgencias de Reino Unido.

De forma más polémica, la campaña también exige:

  • una clarificación de la política respecto a la disponibilidad de la PPE del VIH tras 72 horas;
  • educación sobre PPE del VIH para incluirla como parte de la educación sexual en escuelas de secundaria;
  • una gran campaña nacional sobre PPE del VIH.

¿Qué es la PPE?
 
La PPE del VIH requiere un tratamiento corto de antirretrovirales (una combinación de dos o tres fármacos anti-VIH, una o dos veces al día, según el régimen, durante 28 días), administrado tan pronto como sea posible tras la probable exposición al VIH (hasta 72 horas, pero preferiblemente mucho más temprano).
 
El concepto de PPE del VIH ha estado presente casi tanto tiempo como los propios antirretrovirales, pero durante muchos años se administró únicamente a trabajadores sanitarios que se habían expuesto accidentalmente al VIH, bien después de pincharse sin querer con un objeto cortante o una aguja que hubieran empleado con alguien que tuviera (o pudiera tener) VIH, o que se hubieran expuesto a sangre que pudiera tener VIH a través de las membranas mucosas (por ejemplo, los ojos).
 
Este tipo de accidentes sanitarios son conocidos como exposición ocupacional al VIH. Existen datos publicados respecto a la eficacia de la PPE, que pueden leerse aquí (en inglés). Sin embargo, un reciente sondeo europeo descubrió que algunos casos de transmisión ocupacional del VIH se producen a pesar de una rápida administración de PPE (documento en inglés: http://www.aidsmap.com/en/news/B07D370B-799B-4636-94D0-570866DDC5F0.asp).
 
Más recientemente, la PPE del VIH se ha empleado en algunos países como un modo de intentar prevenir la infección por VIH tras una posible exposición al VIH a través de una práctica sexual, tanto gay como heterosexual, incluyendo sexo sin protección, percances con el condón y agresiones sexuales. Esto se conoce como exposición comunitaria o “no ocupacional”.
 
Los primeros datos sobre PPE no ocupacional empezaron a publicarse a finales de los años 90, y se puede acceder a una revisión de los estudios publicados entre 1997 y 2003 aquí (en inglés).
 
Estudios de reparto no aleatorio relativamente grandes de Ámsterdam y San Francisco publicados en el pasado par de años han descubierto que la PPE tras una posible exposición al VIH durante el sexo entre hombres es eficaz, aunque no ofrece una protección total, y que la disponibilidad de PPE no condujo a un enorme aumento de la demanda ni en general tampoco a más prácticas de sexo de riesgo tras PPE.
 
“Parte del abanico de servicios de salud sexual”

 
Algunos de los objetivos de la campaña ya se han alcanzado con la publicación de directrices por parte de la Asociación Británica sobre Salud Sexual y VIH (BASHH, en sus siglas en inglés) para el uso de PPE tras una exposición sexual (se puede descargar la versión completa de la página web de BASHH: http://www.bashh.org/guidelines/2006/pepse_0206.pdf) y el reconocimiento muy recientemente que Sir Liam Donalson, Médico Jefe del Departamento de Sanidad, realizó en una carta tipo “querido PCT/SHA” (PCT: Siglas en inglés de Centros de Atención Primaria – SHA: siglas de Autoridades Sanitarias Estratégicas).
 
A pesar de que las directrices BASHH fueron publicadas en una revista con revisión por pares hace sólo dos meses, se habían hecho públicamente disponibles al menos dos años atrás y fueron revisadas en el número de marzo de 2004 de Actualización en Tratamientos del SIDA.
 
Las directrices BASHH incluyen recomendaciones redactadas con firmeza respecto a tres de los objetivos particulares de la campaña:

  • Recomiendan que la información sobre PPE debería ser “proporcionada de forma proactiva” a todas las personas diagnosticadas con VIH, “especialmente si están en una relación serodiscordante”;
  • Recomiendan que “el acceso [a PPE] debería estar disponible 24 horas” en los servicios de urgencias, con seguimiento en una clínica del VIH o de salud sexual “a la primera oportunidad”;
  • También se refieren a la importancia de la formación del personal de urgencias, lo que está recogido de forma más exhaustiva por las directrices de PPE del VIH del Departamento de Sanidad

Las directrices de PPE del VIH del Departamento de Sanidad fueron escritas por el Grupo Experto Asesor sobre SIDA (EAGA, en sus siglas en inglés) del Jefe Médico y fueron revisadas en febrero de 2004 (puede descargarse la versión completa en inglés en el sitio web del Departamento de Sanidad aquí: http://www.dh.gov.uk/assetRoot/04/08/36/40/04083640.pdf ).
 
A diferencia de las directrices BASHH, las actuales directrices del Departamento de Sanidad se centran principalmente en la exposición ocupacional al VIH de los trabajadores sanitarios. De forma polémica, las directrices de 2004 apenas proporcionaban orientación respecto al uso de la PPE del VIH para la exposición no ocupacional “debido a la falta de indicios sobre su eficacia”.
 
Sin embargo, el 6 de abril, el Jefe Médico alertó a las Fundaciones de Cuidados Primarios (PCT, en sus siglas en inglés) y Autoridades Sanitarias Estratégicas (SHA, en sus siglas en inglés) en Inglaterra de la existencia de las directrices BASHH por medio de una carta que incluía las siguientes recomendaciones:
 
“…es importante también considerar la profilaxis post exposición (PPE) que puede prevenir la transmisión del VIH que tiene lugar tras una exposición no ocupacional al VIH. La PPE es un tratamiento de emergencia y para ser eficaz a la hora de prevenir el VIH, debe ser prescrito tan pronto como sea posible tras la potencial exposición al virus… por lo tanto les pediría que se aseguren de que PPE forme parte del abanico de servicios de salud sexual que se ofrece a sus poblaciones locales”.
 
Se puede descargar la carta completa (en inglés) del sitio web de BASHH aquí. El acta de un reciente encuentro de EAGA sugiere que sus directrices están en proceso de ser revisadas de nuevo, y esta vez es probable que se hagan eco de las recomendaciones de BASHH.
 
Activismo de alto nivel experto en medios

 
Parece muy probable, dado el momento en que aparece la carta de Sir Liam, que haya sido influido por negociaciones entre bastidores con la campaña para el acceso equitativo a PPE. El orquestador de esta impresionante (aunque en ocasiones objetivamente errónea) campaña es un elocuente hombre gay de 35 años de Kent con VIH que prefiere mantenerse en el anonimato, pero que se refiere a sí mismo como ‘Robert Jenkins’.
 
A ‘Robert’ y su campaña se les concedió ayuda legal para una revisión judicial en base al interés público, e insiste que no está buscando ninguna recompensa financiera. “Es una cuestión de corregir las políticas de modo que las personas no se infecten innecesariamente por VIH” afirma a aidsmap.
 
La campaña comenzó en serio en abril de 2005 cuando ‘Robert’ y su pareja con VIH contrataron a Frances Swaine, un especialista en derechos humanos de la firma legal Leigh, Day and Co, para recusar las políticas de provisión de PPE del Departamento de Sanidad.
 
‘Robert’ ha afirmado a los principales medios de comunicación que inició la campaña de acceso igualitario a PPE en parte porque infectó sin querer a su novio tras un percance con un condón y a esa persona se le negó implícitamente el acceso a PPE porque el Departamento de Salud no les hizo saber que la PPE existía. Realmente, ‘Robert’ parece ser un activista con mucha experiencia en medios de comunicación que sabe cómo atraer la atención de la prensa para promover los objetivos de la campaña.
 
‘Robert’ está empleando un modelo de activismo de alto nivel similar al de la Unión Americana de Libertades Civiles, que ha estado realizando activismo en favor de los derechos individuales mediante la realización de pleitos, legislación y educación del público en un amplio orden de temas que afectan a la libertad individual, incluyendo el VIH. No obstante, esto es poco habitual en Reino Unido, donde tradicionalmente hemos confiado menos en métodos litigantes para producir cambios en políticas.
 
Aumentar la conciencia y mejorar el acceso a PPE tras la exposición sexual al VIH son objetivos encomiables, pero algunos de sus métodos están siendo cuestionados por varias personas íntimamente implicadas en la creación de la política de PPE del VIH, que hablaron con aidsmap sobre la campaña, pero que prefirieron no hacer declaraciones oficiales.
 
“Sin zonas grises”
 
En particular, existen cuestiones respecto a su errónea afirmación, realizada a través de un comunicado de prensa fechado el 11 de abril, de que “en la actualidad existen abundantes indicios médicos que demuestran que, aunque se afirma que la PPE es 100% eficaz cuando se administra en las primeras 72 horas, aún tiene eficacia si se toma después de las 72 horas, aunque no del 100%”.
 
Cuando aidsmap le pidió que aportara esos “abundantes indicios”, ‘Robert’ admitió que no estaba seguro de los estudios exactos. Tras realizar una abundante investigación, aidsmap no pudo encontrar ni un único estudio publicado que sugiriera que la PPE fuera eficaz tras 72 horas, pero existen varios, entre ellos estudios recientes de Ámsterdam y San Francisco, que descubren que la PPE no es eficaz al 100% incluso cuando se administra en las primeras 72 horas.
 
Las directrices BASHH recomiendan lo siguiente: “El uso de PPE tras una potencial exposición sexual al VIH sólo se recomienda cuando la persona esté dentro de las 72 horas desde la exposición”
 
Sin embargo, varias páginas antes en una discusión sobre los factores que influyen en la eficacia de la PPE, también sugieren lo siguiente: “La PPE puede ser menos eficaz o ineficaz si se inicia tras 72 horas desde la exposición, pero puede ser considerada tras este periodo si la exposición es de ‘alto riesgo’”.
 
Esto significa que la PPE tras 72 horas puede ser considerada caso por caso, pero ‘Robert’ argumenta que esto es “demasiado ambiguo”. Emplea un ejemplo reciente de un hombre gay posiblemente expuesto al VIH a través de relaciones anales sin protección que, alega, buscó PPE justo unas pocas horas tras el periodo límite de 72 horas en un servicio de urgencias conocido por dispensar PPE (debido a que sólo descubrió que existía PPE en ese momento) y fue rechazado.
 
Algunas personas implicadas en el activismo para el acceso a PPE argumentan que el periodo límite de 72 horas es arbitrario y está basado en teorías de plausibilidad biológica obtenidas principalmente a través de estudios en animales. Un estudio (Miller) sugiere que el periodo ventana de oportunidad de evitar la infección por VIH es entre 48-72 horas, dado que ese es el tiempo que tarda antes de que el VIH pueda ser detectado en nódulos linfáticos. Otros estudios (Pinto; Spira) sugieren que pueden pasar hasta 5 días antes de que el VIH pueda detectarse en sangre.
 
“¿Dónde trazan la línea?” pregunta ‘Robert’. “Según la Convención Europea sobre Derechos Humanos no debería haber zonas indefinidas, o bien está prescrito o bien no lo está.”
 
No obstante, la mayoría de los expertos diría que PPE es un tratamiento de emergencia que constituye la mejor opción de trabajo cuando se accede en cuestión de horas, en lugar de días, tras la exposición.
 
Una punto débil en la actual campaña publicitaria de PPE, confirmado por una investigación cualitativa presentada recientemente por Sigma Research en la conferencia CHAPS (Dodds), es que incluso algún hombre gay altamente informado sobre PPE cree que recibir PPE a las
72 horas tiene una probabilidad de éxito similar a recibir PPE a las pocas horas desde la exposición.
 
La campaña para el acceso equitativo a la PPE se suma a esa confusión al afirmar que PPE es “100% eficaz” dentro de las 72 horas, y puede ser contraproducente al animar de forma involuntaria a que la gente espere incluso más para acceder a la PPE.
 
“Esto no es lo que se está pidiendo”, argumenta ‘Robert’. “No se sugiere en absoluto que las personas deberían esperar hasta las 72 horas [para acceder a PPE]. Lo que decimos es que si sólo te enteras de que existe PPE 80 horas más tarde porque no ha sido ampliamente anunciado… deberías ir inmediatamente a urgencias y exigir ser sometido inmediatamente a una valoración o triaje. En este momento, se están rechazando a las personas tras 72 horas. Creemos que está mal, a las personas se les debería dar una oportunidad.”
 
¿Una campaña nacional sobre PPE?
 
Podría parecer sorprendente que la campaña para el acceso equitativo a PPE está recibiendo poco apoyo público de los principales actores de la política PPE del VIH en Reino Unido, en particular la Fundación Terrence Higgins (THT, en sus siglas en inglés). Esto puede deberse a que THT fue contratada por el Departamento de Sanidad para llevar a cabo una campaña de información a escala nacional a través de CHAPS sobre PPE del VIH tras la exposición sexual, y se encuentran a sí mismos en una situación comprensiblemente complicada dado que su campaña de información sobre PPE probablemente sea una de la principales áreas que serán sometidas a revisión judicial.
 
De hecho, THT/CHAPS empezaron proporcionando información sobre PPE del VIH tras exposición sexual en 1998 a través de un folleto dirigido a hombres gay titulado The Whole Picture (Visión de Conjunto). En 2004, con fondos del Departamento de Sanidad realizaron una campaña piloto de concienciación sobre PPE dirigida a hombres gay en Londres y Brighton, que pasó a ser nacional en junio de 2005.
 
La investigación presentada en la reciente conferencia CHAPS (Hickson) sugiere que esta campaña orientada tuvo mucho éxito, aumentando la conciencia sobre PPE entre hombres gay a escala nacional de un 22% en 2004 a casi el 40% en 2005, con un menor, aunque sustancial, aumento en la búsqueda y toma de PPE. De todos modos, el grupo de investigadores concluyó que tomar PPE aún constituye un acontecimiento relativamente raro. Otra presentación (Dodds) resaltó que algunos hombres gay que buscaron PPE el pasado año fueron “alejados de los servicios” con “negativas inapropiadas”.
 
‘Robert’ cuestiona si la campaña CHAPS fue realmente nacional, estableciendo comparaciones con una reciente campaña bien financiada del Departamento de Información que resaltaba la necesidad de donantes de órganos. “Queremos que se gaste más dinero en publicitar la PPE”, afirma. “80.000 libras y 50.000 folletos resultan claramente insuficientes.”
 
De forma controvertida, aboga por una campaña nacional de PPE similar a la campaña sobre SIDA con anuncios televisivos de “lápidas” de los años 80. Es probable que sea contraproducente, potencialmente abrumador para el Sistema Nacional de Salud con los “merecidamente preocupados”: la mayoría de los expertos argumenta que la información sobre la disponibilidad de la PPE debería dirigirse a las poblaciones con mayor “riesgo” de adquirir VIH en Reino Unido.
 
“De las infecciones por VIH adquiridas en Reino Unido, más de dos tercios de los diagnósticos del pasado año se debieron a sexo entre hombres. Por consiguiente, tiene sentido que cualquier programa de trabajo sobre PPE empiece por dirigirse al grupo en el que se produce el mayor número de infecciones por VIH”, explica THT en la sección FAQ (Preguntas Frecuentes) del micrositio de CHAPS. “El programa PPE de CHAPS se centra en hombres gay porque para eso ha recibido fondos CHAPS, pero la información en el programa ha sido elaborada para ser fácilmente transferible y adaptable a cualquier otro grupo prioritario de VIH en Reino Unido. Al dirigir la primera fase del trabajo de PPE a hombres gay, THT y otros socios de CHAPS NO están afirmando que la información sobre PPE no debería estar disponible para otros grupos de personas.”
 
‘Robert’ también quiere que se enseñe PPE en las escuelas. “Algunos profesores ya están enseñando sobre PPE”, afirma. “Es el mejor lugar para iniciar la educación de las personas sobre PPE, al tiempo que se habla sobre sexo seguro y VIH.”
 
Sin embargo, aunque actualmente se recomienda que la educación sexual sea enseñada en escuelas de secundaria por el Departamento de Educación y Técnicas Profesionales (“Los jóvenes necesitan ser conscientes de los riesgos de las infecciones de transmisión sexual, incluido el VIH, y saber sobre prevención, diagnóstico y tratamiento.”), esto no es obligatorio.

’Robert’ alega que “existe método en nuestra locura” y que al demandar cosas que probablemente no se pueden lograr mediante examen judicial, está creando conciencia y debate respecto a la situación más amplia de la pobre educación sexual existente en Reino Unido y la falta en las escuelas de una educación sexual obligatoria realista y práctica. “Quizás éste sea el primer paso para obligar a enseñar educación sexual en las escuelas”, afirma.
 
Apuntar alto
 
A pesar de que la campaña para el acceso equitativo a PPE parece haber alejado a alguna de las personas implicadas en la creación y publicación de la actual política de PPE, de que algunas de sus afirmaciones son muy inexactas y de que muchas de sus demandas son polémicas y quizá sean incluso contraproducentes, la campaña ya ha sido extremadamente eficaz a la hora de plantear el debate en los principales medios en torno al tema de la provisión de PPE para la exposición sexual al VIH.
 
Más ejemplos de lo bien organizada que está la campaña son la entrega de comunicados de prensa resaltando distintos aspectos de la campaña (y que han llevado a que sea cubierta por The Times, The Guardian y Law in Action de Radio 4 de la BBC, entre otros) y –como guinda del pastel– la contratación del abogado de alto nivel David Wolfe de Matrix Chambers, que está especializado en recusar las decisiones del gobierno por el mecanismo de revisión judicial.
 
En febrero, el señor Wolfe explicó su estrategia de revisión judicial a Law in Action: “Tenemos que demostrar que la PPE contribuye a la seguridad frente al VIH, que el gobierno no ha hecho lo suficiente por publicitarlas (sic), y que esto puede marcar la diferencia”, afirmó.
 
Al ser preguntado si planeaba acusar al gobierno de políticas ilegales sobre PPE, replicó: “Estamos sugiriendo que el gobierno puede no haber realizado lo suficiente para cumplir con el Artículo 2. Sí”.
 
“Aunque no ganemos, esto está obligando a la gente a que piense sobre PPE”, afirma ‘Robert’. “Pedimos un juez que examine todos los hechos y que diga lo que es justo y actuación legítima. No creemos que vayamos a conseguir todo lo que pedimos. Pero a fin de encontrar un equilibrio, debes pedir más de lo que realmente crees que vas a conseguir.”
 
“Tienes que apuntar alto para a la larga conseguir lo que quieres.”
 
Referencias:
Dodds C et al. PEPSeekers: Men’s experiences of accessing PEP following sexual exposure. CHAPS 9, Leeds, March 2006.
 
Hickson F et al. Post-Exposure Prophylaxis and gay men in the UK: differential changes in awareness, seeking and using, 2003-2005. CHAPS 9, Leeds, March 2006.
 
Miller RJ et al. Human immunodeficiency virus and AIDS: insights from animal lentiviruses. J Virol 74: 7187-95, 2000.
 
Pinto LA et al. Immune response to human immunodeficiency virus (HIV) in health care workers occupationally exposed to HIV-contaminated blood. Am J Med 102: 21-4, 1997.
 
Spira AI et al. Cellular targets of infection and route of viral dissemination after an intravaginal inoculation of simian immunodeficiency virus into rhesus macaques. J Exp Med 183: 215-25, 1996.
 
Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).

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