La salud pública, y no las libertades civiles, debería guiar ahora políticas sobre prueba del VIH, según comentario de JAMA

Michael Carter

Los intereses de las comunidades más afectadas por el VIH serán mejor atendidos si se cambia el enfoque desde el punto de vista de las libertades civiles a un enfoque centrado en la salud pública en lo que se refiere a la prueba del VIH, según un comentario publicado en la edición del 25 de octubre del Journal of the American Medical Association.

El autor, un experto en derecho y salud pública con puestos en dos importantes universidades de EE UU, escribe que los avances en la terapia del VIH, combinados con los beneficios individuales y sobre la salud pública de un diagnóstico precoz del VIH, justifican la adopción de un nuevo enfoque opt-out (al paciente se le realizará la prueba a no ser que rechace realizarla) sobre la prueba del VIH.

En septiembre de este año, el Centro de Control de Enfermedades de EE UU hizo pública una guía revisada sobre la prueba del VIH en entornos de cuidado sanitario. Estas directrices recomiendan realizar el examen del VIH a todas las personas de entre 13 y 64 años como parte de su cuidado médico de rutina, independientemente de factores de estilo de vida, riesgo percibido o tasas locales de prevalencia del VIH. Las pruebas del VIH ahora pueden ser realizadas en instalaciones sanitarias tanto públicas como privadas a menos que una persona explícitamente se niegue. Además, no existe la obligación de que los pacientes reciban counselling antes de realizar una prueba del VIH. Esto marca un alejamiento respecto a un enfoque de décadas respecto a la prueba del VIH que implica que las personas reciban counselling antes de realizar una prueba del VIH, que sólo podría realizarse una vez se proporcione un consentimiento informado por escrito.

El enfoque respecto a la prueba del VIH desde el punto de vista de los derechos civiles se originó a principios de los años 80 cuando, argumenta el autor, el contexto médico y social sobre el VIH era significativamente diferente al actual. Realizar la prueba en aquel tiempo suponía pocos beneficios para la persona, ya que había opciones de tratamiento muy limitadas y tenían sólo un impacto marginal sobre la prognosis. La prueba del VIH podría también implicar el riesgo de que se produjera estigma y discriminación. El autor argumenta que estos factores resultaron en la adopción de una aproximación a la prueba desde el punto de vista de “derechos civiles”, diseñada para “salvaguardar la autonomía y privacidad personal y para proscribir la discriminación”.

Esta aproximación puede no estar ya justificada. El autor señala que la potente terapia antirretroviral tiene beneficios tanto sobre la salud individual como pública y justifica la adopción de un nuevo enfoque basado en la salud pública respecto a la prueba del VIH. Un adecuado tratamiento anti-VIH puede suponer una vida más larga y sana para las personas con VIH y, dado que rebaja la carga viral, también puede reducir la capacidad de infectar de una persona en terapia. Además, el counselling que acompaña la realización de la prueba del VIH ha demostrado conducir a una reducción significativa de los comportamientos de riesgo del VIH. La rentabilidad de la realización de la prueba del VIH ha sido probada, incluso en áreas con baja prevalencia.

Aunque el autor admite que el VIH aún es una enfermedad estigmatizada y que las personas con VIH siguen sufriendo discriminación, sugiere que esto no sucede en la misma extensión que en los primeros años de la pandemia de VIH. También argumenta que las leyes sobre privacidad y antidiscriminatorias actualmente proporcionan una importante protección legal a personas con VIH tanto a escala federal como estatal (en EE UU). Por tanto, el autor cree que “en este nuevo medio de beneficio terapéutico personal, beneficio social y menores riesgos sociales, parece necesaria una estrategia pública para la epidemia del VIH”.

El autor también empleó datos epidemiológicos para sustentar el argumento de que está justificado el pasar de una perspectiva de derechos civiles a una de salud pública en lo que se refiere a la prueba del VIH. Ha puesto énfasis en que hasta 250.000 estadounidenses viven con una infección por VIH sin diagnosticar y que el diagnóstico tardío está generalizado y que esto representa “la pérdida de oportunidades de enlazar a las personas con el cuidado médico, reducir la capacidad de infección y alentar comportamientos más seguros”. La prueba universal debería ser también menos estigmatizante “ya que no selecciona poblaciones vulnerables y se aplica igualmente a todas las clases socioeconómicas y grupos étnicos”.

Pero existen barreras a la recomendación de los CDC, especialmente leyes respecto a la prueba en estados individuales de EE UU.

Las pruebas del VIH tipo opt-out forman parte de un movimiento más amplio en los CDC hacia un enfoque de salud pública al VIH y el autor cita el apoyo de los CDC a la declaración del VIH basada en nombres y el examen universal como evidencia de esto. Señala que la nueva orientación sobre la notificación a la pareja se espera que se haga pública por los CDC en 2007, e insinúa que esto dará prioridad a la salud pública respecto a los derechos civiles.

A pesar de su apoyo general a la prueba “opt-out”, el autor mantiene algunas reservas respecto a las directrices CDC, y escribe que quizá puedan permitir la realización de la prueba sin consentimiento y que no garantizan el acceso a la terapia anti-VIH a las personas que den positivo en la prueba. Además, incluso en la era de la potente y eficaz terapia del VIH, el autor reconoce que recibir un diagnóstico de VIH puede ser traumático y que los pacientes necesitan apoyo después de que se les comunique que tienen VIH, apoyo que la orientación de los CDC no hace obligatorio.

“Para comunidades vulnerables”, concluye el autor, “puede no ser suficiente centrarse absolutamente en sus derechos, sino también en su salud y bienestar colectivo. Este puede ser el mensaje para la evolución hacia un modelo de salud pública para combatir el VIH/SIDA”.

Referencia: Gostin LO. HIV screening in health care settings: public health and civil liberties in conflict?. JAMA 296: 2023 – 2026, 2006.

Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).

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