Un seguimiento regular de los CD4 y un gran aumento del número de diagnósticos de VIH, claves para reducir mortalidad por sida

Keith Alcorn

Es probable que la tasa de mortalidad de las personas con VIH que viven en entornos con recursos limitados se vea reducida de forma significativa allí donde se diagnostique antes el VIH, se pueda realizar un seguimiento regular de los recuentos de CD4 de las personas sin tratar y si se inició el tratamiento con un recuento de CD4 superior a 350 células/mm3, según los resultados de un modelo matemático desarrollado por un equipo de epidemiólogos del Imperial Collegede Londres (Reino Unido).

Aunque se han realizado llamamientos para que las personas de África inicien la terapia antirretroviral (TARV) con más antelación, los autores afirman que su modelo es el primero en calcular qué impacto tendría el comenzar antes el tratamiento sobre los sistemas sanitarios y sociedades más castigadas por el VIH.

Los hallazgos fueron publicados en la edición de marzo de 2008 de PLoS Medicine, en un artículo firmado por Timothy Hallett, Geoff Garnett y su equipo de colaboradores del Departamento de Epidemiología de las Enfermedades Infecciosas del Imperial College de Londres.

Los epidemiólogos emplean modelos matemáticos generados por ordenador con el fin de predecir el modo en el que pueden desarrollarse los acontecimientos; para ello, emplean una mezcla de datos extraídos de cohortes de la vida real y parámetros o reglas determinados por los investigadores a partir de los conocimientos de los que se dispone. A continuación, al modelo se le añade un elemento de azar, de manera que su diseño refleje la naturaleza impredecible de la vida humana.

Los parámetros del modelo se determinaron utilizando datos referentes a la progresión del VIH y al descenso de células CD4 provenientes de distintos estudios de cohortes africanas, mientras que la composición de la cohorte del modelo, integrada por 1.000 individuos hipotéticos, se estableció en función a la distribución por edad y sexo observada en las nuevas infecciones por VIH en las zonas rurales de Zimbabue entre 1998 y 2002. Los datos de expectativa de vida son los correspondientes al país.

El modelo mostró que, en ausencia de tratamiento, las personas infectadas perderían 22 años de vida y morirían a una edad promedio de 39 años.

El modelo de la supervivencia después del inicio de la terapia antirretroviral se realizó a partir de los datos de la colaboración ART-LINC, en donde se documenta la respuesta al tratamiento en entornos con recursos limitados.

A falta de unos datos de seguimiento a largo plazo respecto a los pacientes que reciben TARV en entornos con recursos limitados, las respuestas al tratamiento se modelaron en términos de “mejor”, “intermedia” o “peor”. Se consideró que respuesta “intermedia” suponía que el 90% de las personas seguía viva después de cuatro años de un tratamiento iniciado cuando el recuento de CD4 estaba entre 200 y 349 células/mm3 y una supervivencia del 75% en el caso de las que lo iniciaron con un recuento inferior a 50 células/mm3.

El estudio analizó el efecto sobre las tasas de supervivencia de nueve reglas distintas para el inicio de la TARV. Empleando únicamente los síntomas como indicadores del momento de inicio del tratamiento, en un entorno donde el nivel de realización de counselling y pruebas voluntarios es bajo, la media del número de años salvados entre todas las personas infectadas de la población (no simplemente las tratadas) es sólo de dos a cuatro años. En el caso de las personas tratadas, la expectativa de vida se ampliaría a entre 6 y 17 años.

Si se considerase hacer un seguimiento anual del recuento de CD4 (aunque las tasas de diagnóstico del VIH siguieran siendo bajas), la expectativa de vida de las personas tratadas aumentaría entre 8 y 18 años, pero en el caso de las infectadas, el número de años de vida salvados también sería modesto, entre 3 y 5 años.

Un seguimiento efectuado con mayor frecuencia junto con un mayor nivel de diagnósticos del VIH conducirían a unas mejoras mucho más notables en lo referente a la expectativa de vida (entre 17 y 27 años después de la infección en el caso de las personas tratadas).

Con una tasa elevada de realización de counselling y prueba voluntarios, unido a unas tasas altas de derivación de las clínicas antenatales, el número de personas tratadas aumentaría tres veces en comparación con el escenario de partida, en el que sólo reciben tratamiento las personas enfermas que se presentan para consultar. Mientras que el número de años de vida salvado por cada persona tratada no cambiaría mucho si se aumentase la proporción de personas diagnosticadas del VIH del 51% al 82%, el número total de persona-años en la población perdidos por culpa del VIH/sida podría reducirse a la mitad o, incluso, a un tercio en determinados escenarios.

Como es de esperar, las mayores tasas de diagnóstico y seguimiento producirían una mayor utilización del sistema de atención sanitaria. El modelo reveló que un diagnóstico más temprano, un seguimiento regular y un mayor número de personas que reciben TARV supondrían un 50% más de citas hospitalarias, asumiendo que las personas con recuentos de CD4 inferiores a 350 células/mm3 realicen visitas con más frecuencia que las que los tienen más elevados.

Sin embargo, el equipo de investigadores afirma que sería necesario efectuar más análisis por lo que se refiere a la relación coste-eficacia, utilizando los datos de gasto en entornos específicos para determinar los cambios más rentables en las prácticas actuales de inicio de tratamiento, frecuencia de seguimiento y derivación de los pacientes.

Los autores afirman que las actuales estimaciones de la necesidad de TARV a largo plazo tienen el inconveniente de que se basan en datos provenientes de la observación de personas durante sus últimos años de vida y no tienen en cuenta los cambios en las estrategias de seguimiento o diagnóstico.

Referencia: Hallett TB, et al. The impact of monitoring HIV patients prior to treatment in resource-poor settings: insights from mathematical modelling. PLoS Medicine 5 (3): e53. doi:10.1371/journal.pmed.0050053 (artículo completo [en inglés]).

Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).

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