Un estudio halla que, tras las interrupciones del tratamiento, la respuesta de CD4 a una TARV exitosa es menor

Kelly Safreed-Harmon

Las personas con VIH que dejan de tomar terapia antirretroviral (TARV) y luego vuelven a iniciarla son propensas a presentar unos aumentos en los recuentos de células CD4 más reducidos que cuando empezaron el tratamiento por primera vez, según un estudio publicado en la edición de 15 de diciembre de Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes.

Las peores respuestas inmunitarias se observaron en aquellos participantes de mayor edad y cuyos recuentos de CD4 fueron menores durante la interrupción del tratamiento.

El estudio observacional empleó datos de CASCADE, una gran red europea de investigación que realiza el seguimiento del estado de salud de más de 17.000 personas con VIH. Los autores identificaron una cohorte de 216 participantes de dicha red que habían interrumpido la toma de un régimen antirretroviral tras un periodo de tratamiento inicial de, al menos, 90 días, y después lo reiniciaron tras una pausa de, como mínimo, catorce días.

El hallazgo más sorprendente fue que, cuando los pacientes retomaron la TARV, los recuentos de CD4 aumentaron al principio tanto como lo habían hecho durante el primer periodo de tratamiento, pero pasados tres meses lo hicieron a una velocidad más moderada. Dicho de otro modo, las ganancias a largo plazo de los recuentos de CD4 fueron menores tras la interrupción de la terapia.

La mediana de duración de la interrupción del tratamiento fue de 6,2 meses, y se dispuso de recuentos de CD4 durante una mediana de 19,4 meses (rango intercuartil: 8,5-37,8) tras retomarlo.

Al comparar la tasa de aumento mensual de CD4 a los tres meses en el primer periodo de terapia con la del segundo, se comprobó el equivalente a un aumento mediano de 106 células/mm3 (88 a 123) durante el primer periodo de tratamiento frente a 99 (74 a 119) células/mm3 en el mismo momento tras retomarlo. A los seis meses, estos valores fueron 119 (101 a 137) frente 107 (88 a 127) células/mm3, respectivamente, 145 (126 a 165) frente a 125 (105 a 144) células/mm3 a los doce meses, 200 (170 a 230) frente a 160 (135 a 185) células/mm3 a los 24 meses y 258 (213 a 302) frente a 197 (162 a 231) células/mm3 a los 36 meses (en todos los casos el paréntesis refleja el intervalo de confianza del 95% [IC95%]).

El equipo de investigadores también analizó las tasas de aumento de CD4 tras la interrupción del tratamiento en relación con los niveles de estas células durante el periodo de dicha interrupción. Se encontró que sólo cabía esperar que las personas que tuvieran recuentos de CD4 superiores a las 500 células/mm3 durante la interrupción terapéutica pudieran alcanzar unos niveles de estas células casi normales en tres años.

Las personas de más de 40 años mostraron unos aumentos de CD4 menores durante los tres primeros meses de retomar la TARV, al igual que aquéllas que volvieron a tomar los mismos regímenes antirretrovirales.

Las respuestas virológicas durante los dos periodos de tratamiento fueron similares, disminuyendo las cargas virales a menos de 500 copias/mL en el 82% de los casos en las personas que iniciaban la TARV por primera vez y en el 87% de las que retomaban dicha terapia tras una interrupción de la misma. Durante el primer periodo de tratamiento, se necesitó una media de 13,6 semanas (11,9 a 16,2) para que la carga viral disminuyera por debajo de 500 copias/mL en comparación con las 12 semanas (11 a 15) necesarias durante el segundo periodo de terapia.

El equipo de investigadores atribuye el pronunciado aumento inicial de los recuentos de CD4 tras el reinicio de la TARV a la liberación de células CD4 que se encontraban en los nódulos linfáticos cuando la carga viral era alta. El mismo mecanismo es el responsable de los grandes aumentos iniciales en los recuentos de estos linfocitos cuando las personas empiezan la TARV por primera vez. Requiere más tiempo elaborar nuevas células CD4 y, así, cabe esperar que la velocidad del aumento sea más lenta pasados los tres meses.

De todos modos, los autores señalan: “Se ignora, en gran medida, el mecanismo biológico subyacente en las diferencias observadas en estas tasas posteriores de aumento de CD4 durante [la reanudación del tratamiento] (…)”. No creen que la explicación de estos resultados sea una resistencia del virus no detectada en el primer periodo de tratamiento, ya que incluso las personas que mantuvieron unas respuestas virológicas sostenidas en ambas tandas de terapia experimentaron unas respuestas de CD4 peores tras la interrupción del mismo.

Numerosos investigadores empezaron a analizar los efectos de las interrupciones del tratamiento planificadas (también conocidas como ‘interrupciones estructuradas del tratamiento’) después de que un estudio de caso en 1999 planteara la posibilidad de que los pacientes pudieran seguir sacando provecho de los beneficios de la TARV al tiempo que descansaban de la toma de medicamentos. Sin embargo, grandes estudios clínicos en los que se examinaron diversas estrategias de interrupción del tratamiento no sólo no han conseguido confirmar su eficacia, sino que plantearon preocupaciones sobre la seguridad de estas interrupciones.

Aunque parece poco probable que las interrupciones planificadas del tratamiento sean alguna vez recomendables desde el punto de vista médico, la complejidad y toxicidad de los regímenes antirretrovirales lleva a que muchas personas con VIH abandonen el tratamiento. Los autores del estudio CASCADE sobre interrupción de la terapia recomiendan que se realice un cuidadoso seguimiento clínico de dichas interrupciones en el caso de los pacientes de más de 40 años y que hayan tenido unos recuentos de CD4 bajos en el pasado.

Referencia: Touloumi G, et al. Rates and determinants of virologic and immunological response to HAART resumption after treatment interruption in HIV-1 clinical practice. J Acquir Immune Defic Syndr. 2008; 49: 492-498.

Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).

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