El tratamiento durante la infección aguda por VIH presenta un beneficio limitado

Michael Carter

Un ciclo corto de tratamiento anti-VIH poco después del momento de la infección es útil para mantener los recuentos de CD4 a largo plazo, pero sólo si dicha terapia se prolonga durante al menos doce meses, según los resultados de la cohorte de colaboración CASCADE, publicados en la edición de 30 de noviembre de 2008 de la revista AIDS. El equipo de investigadores descubrió pocas ventajas en el inicio del tratamiento en esa etapa de la infección por VIH (a menudo conocida como infección aguda), si bien las personas que recibieron la terapia en ese instante fueron menos propensas a morir por enfermedades no asociadas al virus que las que la empezaron en una fase más avanzada de la infección.

Existe cierta incertidumbre respecto a las ventajas de empezar la terapia antirretroviral (TARV) durante la fase de infección aguda por VIH. Aunque hay datos que sugieren que el tratamiento en ese momento puede ser beneficioso a largo plazo para el sistema inmunitario, estos indicios no son concluyentes. Actualmente, hay un gran estudio de distribución aleatoria con control, conocido como SPARTAC, que investiga los posibles pros y contras de un inicio temprano de la TARV.

Dado que los resultados de este estudio no estarán disponibles hasta 2009, un equipo de investigadores de CASCADE, que implica a 23 cohortes de pacientes con VIH en Europa, Australia y Canadá, diseñó un estudio observacional para comprobar si el tratamiento durante los seis primeros meses de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana ofrecía beneficios a largo plazo.

El estudio contó con 1.023 personas para las que se disponía de una fecha documentada de seroconversión al VIH. Un total de 348 pacientes (34%) iniciaron el tratamiento en los seis meses siguientes a la infección. El equipo de expertos clasificó a estos pacientes según la duración de la terapia del VIH: menos de seis meses, de seis a doce meses o más de doce meses.

Posteriormente, se compararon los cambios en los recuentos de células CD4 y carga viral junto con las tasas de muerte, progresión a sida y otras enfermedades graves entre las personas que comenzaron pronto la terapia antirretroviral y las que la retrasaron.

Como cabía esperar, el tratamiento aumentó el recuento de CD4 y el conjunto de los pacientes que empezaron la TARV pronto presentó unos niveles medios de CD4 superiores a 700 células/mm3, frente a un promedio de recuento un poco inferior a 500 células/mm3 en aquéllos que la aplazaron.

No obstante, la pendiente de descenso de CD4 fue más pronunciada en los seis primeros meses después de abandonar la TARV en el caso de las personas que iniciaron antes el tratamiento. El equipo de expertos calculó que, para el paciente ‘promedio’ (cuyo nivel de CD4 era de 550 células/mm3 en el momento de la seroconversión), el recuento de CD4 a los cinco años de la infección sería de 234 células/mm3 en el caso de las personas que pospusieron la TARV, de 241 células/mm3 en el de aquéllas que la iniciaron durante la infección primaria y que tomaron dicho tratamiento durante menos de seis meses, y de 304 células/mm3 para aquellos pacientes que empezaron pronto la terapia y la mantuvieron durante un periodo de seis a doce meses. La diferencia entre estos recuentos de CD4 no fue significativa.

Sin embargo, el equipo de investigadores encontró pruebas de que un tratamiento temprano del VIH era beneficioso para el recuento de CD4 a largo plazo sólo si el mismo se prolongaba durante más de doce meses, teniendo estos pacientes un recuento medio de CD4 de 430 células/mm3.

Recibir un ciclo corto de TARV durante la fase de infección aguda no tuvo efectos a largo plazo sobre la carga viral. Una vez los pacientes dejaron de tomar ese tratamiento, su carga viral alcanzó niveles similares a los observados en aquéllos que lo retrasaron (p= 0,57). La duración de la terapia no afectó a este resultado.

A continuación, el equipo de expertos analizó si el hecho de tomar la TARV durante un breve periodo de tiempo servía para retrasar la necesidad de recibir tratamiento más tarde. De los pacientes que iniciaron la terapia durante la fase de infección aguda, el 61% interrumpió la TARV. El primer análisis de los autores sugirió que estos pacientes tuvieron un 35% menos de probabilidades de tener que empezar a tomar tratamiento posteriormente que aquéllos que pospusieron el inicio de la terapia anti-VIH. Sin embargo, si se considera la cantidad de tiempo que ya se pasó en el tratamiento precoz, se evidenció que el grupo de pacientes de TARV temprana presentó unas probabilidades significativamente mayores (cociente de riesgo [CR]: 2,63; intervalo de confianza [IC95%]: 2,05 – 3,37) que aquéllos que pospusieron la terapia del VIH. También revelaron que los pacientes que reiniciaron la terapia lo hicieron con unos recuentos de CD4 significativamente mayores (351 células/mm3) que los que iniciaron la TARV por primera vez (278 células/mm3; p <0,001).

Por último, el equipo de investigadores examinó las tasas de progresión de la enfermedad. Durante todo el periodo de seguimiento, se observaron proporciones similares de pacientes que desarrollaron sida (en torno al 3%) entre las personas que tomaron pronto la TARV y las que la retrasaron. La proporción de pacientes que murieron fue menor entre los que recibieron un tratamiento temprano (0,6 frente al 1,8%), una diferencia que apenas alcanzó significación estadística. Además, los autores descubrieron que tres cuartas partes de las muertes en el grupo que pospuso el tratamiento no se debieron a causas asociadas habitualmente al VIH, como infecciones bacterianas, enfermedades respiratorias y cáncer no relacionado con el virus.

“Nuestros hallazgos sugieren que es poco probable que se mantenga el beneficio inmunitario temprano del comienzo de la TARV combinada en los primeros seis meses desde la seroconversión al VIH”, indican los investigadores.

Se plantea la hipótesis de que el tratamiento se inició demasiado tarde como para tener ningún beneficio a largo plazo, y se señalan investigaciones recientes que sugieren que la mayor parte del daño permanente en el sistema inmunitario se produce en las dos semanas siguientes a la infección por el virus.

Los autores también indicaron algunas limitaciones presentes en su investigación, como por ejemplo el diseño observacional del estudio, que impide determinar los motivos por los que los pacientes que empezaron pronto la TARV la abandonaron o la reiniciaron.

“Se mantiene la falta de certeza en cuanto a los beneficios clínicos a largo plazo de un inicio precoz de la TARV”, concluye el equipo de investigadores, que añade: “Los indicios en nuestro estudio sugieren que se pueden obtener unos mayores aumentos de CD4 cuando se mantiene el tratamiento durante al menos doce meses. No obstante, será crucial el seguimiento estrecho y continuo de estas personas durante la terapia y una vez interrumpida”.

Referencia: Pantazis, N. et al. The effect of antiretroviral treatment on different durations of primary HIV infection. AIDS. 2008; 22: 2.441-2.450.

Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).

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