Los médicos que tratan a los pacientes con VIH en entornos con recursos limitados deberían ser prudentes a la hora de realizar cambios de tratamiento basándose únicamente en los recuentos de CD4, según un grupo de investigadores que incluye a Julio Montaner, presidente de la Sociedad Internacional sobre el Sida (IAS, en sus siglas en inglés).
El informe está publicado en el ejemplar de 15 de diciembre de Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes, donde se detalla que esta práctica, recomendada en muchas partes del mundo donde no se dispone de pruebas de carga viral, puede no servir para identificar de modo preciso el fracaso del tratamiento, lo que llevaría a que los facultativos retrasen el cambio de un régimen que fracasa o les induzca a cambiar un régimen que aún es eficaz.
La terapia antirretroviral (TARV) suprime la replicación viral en las personas que viven con VIH, retardando la progresión de la infección y manteniendo la salud. En los entornos con muchos recursos, la eficacia de la TARV se monitoriza a través de pruebas de carga viral, que miden el nivel de VIH en sangre. Las directrices de la Organización Mundial de la Salud (OMS) sugieren que, cuando no se dispone de pruebas de carga viral, deberían emplearse los recuentos de CD4 para evaluar si la TARV está siendo eficaz o no en la supresión de la replicación viral. Esto es habitual en numerosas zonas del mundo con pocos medios y donde el VIH es prevalente.
Los regímenes antirretrovirales se cambian si el seguimiento revela que no se está consiguiendo suprimir el virus. En el caso de las pruebas de carga viral, tener un resultado detectable se considera un signo de fracaso del tratamiento. En ausencia de estas pruebas, las directrices de la OMS recomiendan que se cambie el régimen antirretroviral si los recuentos de CD4 retroceden a los niveles observados antes de iniciar la TARV, o si dichos recuentos caen por debajo del 50% de su valor pico.
Existen pocos datos clínicos disponibles en los entornos con recursos limitados respecto a la exactitud del empleo de los recuentos de CD4 como indicadores de supresión viral durante el tratamiento. Para abordar esta cuestión, un equipo de investigadores de EE UU y Canadá realizó un análisis de la relación entre marcadores inmunitarios y virológicos entre un grupo de personas que iniciaban el tratamiento en el país africano de Uganda.
El Proyecto de Atención al Sida Basado en el Hogar (presente en el este de Uganda) está estudiando el impacto de diferentes estrategias de seguimiento de la progresión de la infección. En este análisis, a los participantes con un recuento de CD4 inferior a 250 células/mm3 o con signos de infección avanzada se les ofreció el régimen fijo de lamivudina (3TC), estavudina (d4T) y nevirapina. Se extrajeron muestras sanguíneas cada tres meses y se realizaron pruebas para determinar la carga viral y los recuentos de CD4.
Eligiendo intervalos temporales de hasta 24 meses, los autores agruparon los datos referentes a si la carga viral era detectable o no (utilizando diversos valores de corte: 50, 500, 1.000 y 5.000 copias/mL) y, posteriormente, compararon tres factores entre los dos grupos: recuento absoluto de CD4, mediana del cambio de CD4 respecto al inicio, y porcentaje de pacientes cuyos recuentos de CD4 no cambiaron o disminuyeron.
La proporción de participantes que en cada momento encajó en cada definición varió entre el 1,5 y el 16%. En cada momento temporal seleccionado, el recuento absoluto y el cambio del recuento de células CD4 fueron inferiores en los pacientes con una carga viral detectable; las diferencias fueron aún mayores cuando se empleó una definición más restringida de indetectabilidad. Sin embargo, no todas las diferencias fueron estadísticamente significativas, lo que indica que, parte del tiempo, los recuentos de células CD4 no sirvieron para distinguir entre un tratamiento eficaz y otro que no lo fuera.
Con el fin de cuantificar mejor la capacidad de los recuentos de CD4 para detectar de forma precisa el fracaso terapéutico, se calculó la sensibilidad y el valor de predicción positivo de varias medidas posibles de recuento de células CD4. La sensibilidad se definió como la proporción de personas con una afección que son identificadas por la prueba, mientras que el valor de predicción positivo es la proporción de personas que dan positivo en la prueba y que realmente tienen la afección.
Al utilizar una definición de fracaso terapéutico similar a la reflejada en las directrices de la OMS, esto es: “Ningún aumento del recuento de CD4 o un descenso de, al menos, el 50% del nivel de CD4 a los doce meses”, la sensibilidad calculada fue de 0,08, lo que significa que sólo se identificaron 8 de cada 100 personas cuyo tratamiento estaba fracasando. Los autores señalan que el no identificar a todas las personas cuya terapia fracasa podría aumentar el riesgo de progresión de la infección y de que el virus desarrolle resistencias a los fármacos.
El valor de predicción positivo para esta definición fue de 0,11, lo que significa que, de cada 100 regímenes identificados como fracasados atendiendo a los recuentos de CD4, sólo 11 estarían fracasando realmente y 89 habrían suprimido el virus. “Si las directrices actuales de la OMS se aplicaran a estos pacientes -escriben los investigadores-, habrían sido identificados de forma errónea como receptores de una TARV fracasada y se habrían cambiado de forma prematura unos fármacos que estarían controlando de forma eficaz la replicación viral”.
El equipo de investigadores reconoce que el valor de su análisis se ve limitado por el reducido número de participantes que experimentaron un fracaso del tratamiento en su estudio (entre el 2 y el 16%), y que quizá se subestima el poder de predicción de los recuentos de células CD4. En su defensa, los autores señalan otros datos que respaldan estos hallazgos, y afirman que incluso en un escenario donde el 30% de las personas estuviera en un tratamiento que no es eficaz, el valor de predicción positivo sería tan sólo de 0,64.
Aunque los recuentos de CD4 pueden no constituir un marcador preciso del fracaso terapéutico, el equipo responsable del estudio señala que tanto dichos recuentos como la carga viral están relacionados de forma independiente con la progresión de la infección. Así pues, proponen la idea de que los recuentos de CD4 ofrecen otros beneficios a la hora de monitorizar la salud de los pacientes, incluyendo la necesidad de administrar profilaxis frente a infecciones oportunistas. Por otro lado, también afirman: “Los recuentos de CD4 podrían emplearse como una prueba de selección para identificar a aquellas personas que necesitan un test de carga viral, lo que podría reducir la demanda de estas pruebas en entornos donde está disponible”.
En una conclusión sólidamente argumentada, los autores afirman: “Los parámetros inmunitarios no parecen servir para identificar de forma precisa a las personas que reciben fármacos antirretrovirales con una carga viral no suprimida o fracaso virológico. Las directrices para hacer el seguimiento de personas que siguen terapia antirretroviral en entornos con recursos limitados deberían adaptarse para tener en cuenta esta limitación”. Y también advierten: “Mientras tanto, los médicos deberían ser cautelosos a la hora de realizar cambios de terapia basados únicamente en el criterio del recuento de CD4”.
Referencia: Moore DM, et al. CD4+ T-cell count monitoring does not accurately identify HIV-infected adults with virologic failure receiving antiretroviral therapy. J Acquir Immune Defic Syndr; 2008; 49: 477-484.
Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).
