Primer Boletín Especial IAS 2023: Lunes

NAM/Aidsmap - Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH

Boletín realizado por NAM/Aidsmap.com desde la XII Conferencia de la Sociedad Internacional del Sida sobre Ciencia del VIH (IAS 2023).

Los temas destacados del lunes, 24 de julio de 2023 son:

Primer caso de posible curación del VIH tras un trasplante de células madre sin la mutación CCR5

Ginebra (Suiza). Crédito de la imagen: olrat/Shutterstock.com.

Ginebra (Suiza). Crédito de la imagen: olrat/Shutterstock.com.

Un hombre (al que se le ha apodado como ‘el paciente de Ginebra’) parece ser el último caso de curación del VIH tras un trasplante de células madre realizado como tratamiento para un cáncer. A diferencia de los casos registrados hasta ahora, las células madre recibidas por este hombre procedían de un donante que no tenía la mutación CCR5.

Estos hallazgos se presentaron en el trascurso de la XII Conferencia de la Sociedad Internacional del Sida sobre Ciencia del VIH (IAS 2023), que está teniendo lugar esta semana en la ciudad de Brisbane (Australia).

El hombre tiene algo más de 50 años y recibió el diagnóstico del VIH en 1990. Desde 2005 ha estado tomando tratamiento antirretroviral. Posteriormente, desarrolló un tipo de cáncer poco usual y agresivo, por lo que fue sometido a quimioterapia y a radioterapia en todo el organismo. En 2018 se sometió a un trasplante de células madre.

En los casos anteriores de curación del VIH, los trasplantes de células madre procedían de donantes que presentaban una rara mutación genética (conocida como CCR5-delta-32). Esta mutación hace que las células-T carezcan de unas proteínas conocidas como correceptores CCR5 en su superficie, lo que impide que el VIH pueda entrar en dichas células. Sin embargo, en esta ocasión no se encontraron donantes compatibles que tuvieran esa mutación.

El trasplante de células madre fue un éxito, pero el hombre desarrolló una enfermedad de ‘injerto contra huésped’ tanto aguda como crónica y fue tratado con fármacos inmunosupresores, como ruxolitinib. En noviembre de 2021 (tres años después del trasplante) y bajo estrecha supervisión, procedió a realizar una interrupción de su tratamiento antirretroviral.

Trascurridos 20 meses sin tratamiento, esta persona sigue dando niveles indetectables de carga viral en las pruebas estándar, y los resultados en las pruebas ultrasensibles también han pasado a negativos.

Los trasplantes de células madre entrañan un riesgo demasiado elevado como para realizarlos en personas que no los necesitan, excepto para tratar un cáncer potencialmente mortal, por no mencionar que se trata de una intervención intensiva y costosa. De todos modos, cada nuevo caso de curación ofrece más pistas a las personas que trabajan en la búsqueda de una cura para el VIH.

Pitavastatina reduce el riesgo de sufrir eventos cardiovasculares en personas con el VIH

El profesor Steven Grinspoon, en la IAS 2023. Foto: Roger Pebody.

El profesor Steven Grinspoon, en la IAS 2023. Foto: Roger Pebody.

Una estatina empleada de forma generalizada consiguió reducir el riesgo de ataques cardiacos, ictus y otros eventos cardiovasculares, al administrarse a personas con el VIH a las que no se les habría prescrito de forma rutinaria, según un estudio presentado esta semana. Estos hallazgos sugieren que es posible que las estatinas ofrecieran la posibilidad de prevenir hasta uno de cada cinco eventos cardiovasculares graves, o muertes relacionadas.

En abril de este año se interrumpió de forma prematura el ensayo de fase 3 REPRIEVE, al comprobarse que los resultados provisionales evidenciaban que el uso de pitavastatina reducía en un 35% el riesgo de sufrir eventos cardiovasculares graves. El profesor Steven Grinspoon, de la Facultad de Medicina de Harvard y el Hospital General de Massachusetts (EE UU), presentó los resultados detallados en la IAS 2023, que se publicaron de forma simultánea en The New England Journal of Medicine.

Cada vez hay más estudios que demuestran que las personas con el VIH corren un mayor riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares. Esto puede deberse a la inflamación crónica (que persiste incluso cuando toman un tratamiento antirretroviral eficaz), a los efectos secundarios de determinados fármacos antirretrovirales y a las mayores tasas de factores de riesgo tradicionales (como el consumo de tabaco) en esta población.

La enfermedad cardiovascular está relacionada con niveles elevados de colesterol y triglicéridos en sangre. Las estatinas reducen los niveles de colesterol ligado a lipoproteínas de baja densidad (LDL, o “colesterol malo”) y también se sabe que ayudan a reducir la inflamación. A pesar de que se había demostrado que las estatinas reducían el riesgo de eventos cardiovasculares y muerte en la población general, hasta ahora no estaban claros sus beneficios para las personas con el VIH.

El estudio REPRIEVE comenzó a inscribir participantes en 2015. Se trata del mayor ensayo de distribución aleatoria sobre el VIH jamás realizado, abarcando 100 sedes en 12 países de América del Norte y del Sur, Europa, África y Asia. El estudio consiguió inscribir a 7.769 personas con el VIH de entre 40 y 75 años, con una mediana de edad de 50 años. Casi la tercera parte de estas personas eran mujeres, el 41% de etnia negra, el 35% de etnia blanca y el 15% de origen asiático.

Todas las personas participantes tomaban terapia antirretroviral y la mayor parte (88%) tenía una carga viral indetectable. La mayoría tomaba regímenes de tratamiento que contenían un inhibidor de la transcriptasa inversa no análogo de nucleósido (47%) o un inhibidor de la integrasa (26%). Las personas no tenían un historial previo de enfermedades cardiovasculares, no habían tomado estatinas con anterioridad y se valoró que su riesgo cardiovascular era de bajo a moderado.

Las personas fueron distribuidas de forma aleatoria para recibir pitavastatina oral (4mg), o un placebo, una vez al día. Los niveles de adherencia al tratamiento fueron muy buenos a lo largo de los cinco años de seguimiento.

Los niveles de colesterol LDL (que al inicio del estudio eran similares en todas las personas) disminuyeron un 30% en el grupo de la pitavastatina, mientras que se mantuvieron en el grupo de placebo.

Las tasas de eventos cardiovasculares graves (como infarto o ictus) fueron de 4,8 y 7,3 por 1.000 persona-años, en los grupos de pitavastatina y placebo, de forma respectiva. La tasa de eventos cardiovasculares graves fue un 35% inferior en el brazo de pitavastatina, una reducción incluso mayor que la observada en estudios realizados con población general.

En general, el uso de pitavastatina resultó seguro y fue bien tolerado. Los efectos secundarios fueron similares a los observados en estudios con la población general, y no se apreciaron problemas de seguridad imprevistos.

“Estos resultados sugieren que las estatinas pueden suponer un intervención accesible y coste-efectiva para mejorar la salud cardiovascular y la calidad de vida de las personas con el VIH”, afirmó el doctor Gary Gibbons, director del Instituto Nacional de Corazón, Pulmones y Sangre de EE UU. “Estudios adicionales pueden ampliar aún más este efecto, al tiempo que ofrecen una hoja de ruta sobre cómo trasladar con rapidez los resultados de la investigación a la práctica clínica”.

Luz ámbar: la postura de la OMS cuando la carga viral está suprimida, pero es detectable

La doctora Lara Vojnov, en la IAS 2023. Foto: Roger Pebody.

La doctora Lara Vojnov, en la IAS 2023. Foto: Roger Pebody.

El riesgo de transmisión del VIH cuando alguien tiene una carga viral suprimida, aunque detectable, es “prácticamente cero o despreciable”, según un documento hecho público por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y presentado en la IAS 2023.

La doctora Lara Vojnov, Consejera sobre Diagnósticos en el Programa Mundial de la OMS sobre VIH, Hepatitis e ITS, presentó el nuevo informe sobre políticas de la OMS: The role of HIV viral suppression in improving individual health and reducing transmission (El papel de la supresión de la carga viral del VIH tanto en la mejora de la salud individual como en la reducción de la transmisión).

El documento establece tres categorías de resultados de las pruebas de carga viral: “No suprimida” (más de 1.000 copias/mL); “Indetectable”, que depende de la sensibilidad de cada prueba y puede oscilar entre 0 y 200 copias/mL; y una categoría intermedia, “Suprimida”, en la que una prueba detecta ARN viral, pero a niveles bajos que no puede cuantificar (por debajo de 1.000 copias/mL).

En el pasado, en los entornos con pocos recursos las pruebas de carga viral se consideraban demasiado complejas y caras. En consecuencia, se consideraba que era más coste-efectivo basar las decisiones sobre el cambio de tratamiento en los síntomas. Sin embargo, retrasar los cambios de tratamiento hasta que las personas enfermaran provocó el desarrollo de virus resistentes, lo que ha limitado gravemente las opciones de tratamiento de segunda línea y ha supuesto que se produjeran muertes.

Existe la urgente necesidad de introducir las pruebas de carga viral como parte habitual de los servicios de tratamiento y atención del VIH en todos los entornos. El uso de muestras de sangre seca (en lugar de plasma) ayuda a superar muchas de las dificultades logísticas que han obstaculizado la generalización de las pruebas de carga viral en países de ingresos bajos y medios.

Sin embargo, el umbral clínico para determinar en estas pruebas que una carga viral definitivamente no está suprimida se sitúa en torno a las 1.000 copias/mL. Esto se debe a que las muestras utilizadas son más pequeñas y esto conduce a resultados positivos (por debajo de 1.000 copias/mL), pero no cuantificables. Es decir, la prueba no puede arrojar un valor numérico preciso.

No es frecuente que la carga viral se encuentre en dicho intervalo. Una carga viral en niveles próximos a 1.000 copias/mL suele ser transitoria, ya que se encuentra en “descenso” (es decir, cuando alguien ha iniciado el tratamiento y su carga viral está disminuyendo) o en “ascenso” (cuando se está produciendo un fracaso del tratamiento está fracasando o existen problemas de adherencia que podrían producir dicho fracaso).

En consecuencia, esta nueva categoría “suprimida” puede ser una señal de un futuro problema, similar a un semáforo en ámbar. En el caso de las personas con una carga viral “suprimida, pero detectable”, la OMS recomienda aumentar el asesoramiento sobre adherencia y repetir la medición de la carga viral al cabo de tres meses. Si el resultado sigue siendo “suprimida, pero detectable”, debe cambiarse el régimen, ya que esto puede indicar la existencia de una resistencia de bajo nivel o un fracaso inminente del tratamiento.

En cuanto al riesgo de transmisión, Vojnov subrayó que el mensaje original de indetectable es igual a intrasmisible (I=I) sigue siendo el mismo: “Cuando las personas con el VIH tienen una carga viral indetectable, el riesgo de que el VIH se transmita a sus parejas sexuales es cero”.

A fin de cuantificar el riesgo de transmisión para la categoría “suprimida” (por debajo de 1.000 copias/mL que podría estar por encima de 200 copias/mL), Vojnov y un equipo de colaboradores llevó a cabo una revisión de los estudios que medían la carga viral y la relacionaban con casos de transmisión. Esta revisión, publicada la semana pasada en The Lancet, identificó únicamente dos casos de transmisión en los que la última carga viral registrada fue inferior a 1.000 copias/mL (617 copias/mL en un caso y 872 copias/mL en el otro).

El documento concluye que “las personas con el VIH con carga viral suprimida tienen un riesgo casi nulo o insignificante de que el virus se transmita a sus parejas sexuales”.

El tratamiento del VIH en el útero ayudó a que cinco bebés se mantuvieran indetectables sin tomar antirretrovirales

La doctora Gabriela Cromhout, en la IAS 2023. Foto: Roger Pebody.

La doctora Gabriela Cromhout, en la IAS 2023. Foto: Roger Pebody.

Un estudio sudafricano presentado en la IAS 2023 identificó cinco chicos nacidos con el VIH que interrumpieron su tratamiento antirretroviral y mantuvieron una carga viral indetectable de forma constante. El estudio revela que los antirretrovirales pueden empezar a funcionar como tratamiento para niños incluso en el útero y también pone de relieve las diferencias por sexo en el control viral tras el tratamiento.

En la última década, se han identificado varios casos de niños denominados ‘controladores postratamiento’, es decir, capaces de mantener una carga viral indetectable durante meses o incluso años, a menudo tras únicamente un tratamiento antirretroviral de corta duración.

La doctora Gabriela Cromhout, de la Universidad de KwaZulu-Natal (Sudáfrica), planteó la hipótesis de que el control postratamiento en niños podría ser un fenómeno más habitual de lo que se pensaba. En 2015, Cromhout, junto con un equipo de colaboradores, puso en marcha un estudio longitudinal de cohorte. Este estudio en la actualidad incluye a 281 madres con bebés nacidos con el VIH, habiendo sido monitorizados estos niños desde que nacieron.

Muchas madres habían recibido el diagnóstico del VIH, e iniciado el tratamiento antirretroviral, en las fases finales del embarazo. Por otro lado, a otras les había resultado difícil mantener un buen nivel de adherencia. No obstante, el 92% de los bebés habían recibido algo del tratamiento antirretroviral de sus madres antes del nacimiento, a través de la placenta.

En Sudáfrica, las cargas virales de los bebés nacidos con el VIH son ahora significativamente más bajas que en la época anterior al acceso al tratamiento, y más aún desde el cambio a regímenes basados en dolutegravir (un fármaco especialmente potente). En esta cohorte, la carga viral media al nacer fue de 6.950 copias/mL entre los bebés cuyas madres habían tomado lopinavir potenciado, pero de 1.700 copias/mL cuando las madres tomaban dolutegravir. Esta cifra estuvo por debajo de 1.000 copias/mL en los chicos.

Aunque todos los bebés iniciaron tratamiento antirretroviral, en muchos casos el nivel de adherencia fue irregular. Tres años después del parto, el 37% de las madres y sus bebés habían abandonado el estudio y el 23% tenían una carga viral detectable de forma constante. Sin embargo, el 40% había suprimido el virus, y el 19% presentaba una carga viral indetectable de forma persistente (inferior a 20 copias/mL) sin “blips” (repuntes temporales de carga viral).

El estudio halló indicios de la existencia de diferencias entre sexos en cuanto al control postratamiento. Cinco bebés mantuvieron cargas virales por debajo de 20 copias/mL a pesar de no tomar ningún tratamiento antirretroviral, o muy poco tiempo, como máximo a partir de los dos meses de vida. Estos 5 bebés eran varones, a pesar de que el 60% de los bebés de este estudio eran niñas.

El niño que había tenido una carga viral indetectable durante más tiempo dejó de tomar tratamiento antirretroviral a los 40 meses (3 años y 4 meses) y ahora ha cumplido cinco años. Los otros cuatro reanudaron la terapia antirretroviral, pero tres de ellos están participando ahora en un estudio sobre interrupción analítica del tratamiento en el que se les retirará la terapia bajo un cuidadoso seguimiento durante un periodo de tiempo predefinido.

Hubo diferencias entre los tipos de virus adquiridos por niñas y niños. El VIH de las niñas tendía a presentar resistencias o a ser menos sensible a los interferones de tipo 1 (lo que significa que estas defensas inmunitarias innatas no funcionarían tan bien contra esos virus). En el caso de los niños, el VIH tendía a ser sensible a los interferones de tipo 1, lo que significa que las defensas inmunitarias funcionarían bien frente a ellos.

Si la respuesta al interferón de tipo 1 influye en el tipo de virus que adquieren los chicos, entonces aquellas terapias que refuercen aún más esta respuesta podrían reducir la variedad de virus que podrían transmitirse y tener un efecto preventivo, al menos en el caso de los varones.

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