El riesgo de transmisión vertical del VIH aumenta si la madre tiene tuberculosis

Carole Leach-Lemens

La tuberculosis materna multiplicó por 2,5 veces el riesgo de que se produjera la transmisión de madre a hijo del VIH, según informa Amita Gupta y un equipo de colaboradores en un estudio publicado en la edición del 1 de febrero de Journal of Infectious Diseases.

Los autores llevaron a cabo un análisis de los datos procedentes de 783 parejas de madre e hijo/a inscritas en un estudio prospectivo, de distribución aleatoria y controlado con placebo, en el cual se probó el uso durante seis semanas de una profilaxis extensiva con nevirapina (SWEN, en sus siglas en inglés), que incluyó la participación de 41 parejas de una cohorte auxiliar, y que se prolongó entre agosto de 2002 y septiembre de 2007 en un hospital público de gran tamaño situado en una zona urbana de la India.

La tuberculosis está reconocida como la principal causa infecciosa de muerte entre la población femenina en todo el mundo, así como el motivo más importante de morbimortalidad entre las mujeres que tienen VIH en entornos con pocos recursos. Las mujeres representan, aproximadamente, el 70% de todas las infecciones por VIH allí donde la vía de transmisión heterosexual es la predominante. El mayor número de infecciones por VIH y tuberculosis se da en mujeres en edad fértil (entre los 15 y los 49 años). Con frecuencia, la tuberculosis y la coinfección por tuberculosis y VIH durante el embarazo y después del nacimiento son causantes de enfermedad y muerte tanto infantil como materna.

En un artículo editorial en el mismo número de la revista, Ben Marais, un especialista en salud infantil de la Universidad de Stellenbosch (Sudáfrica), señala que aunque en general se considera que las personas con VIH corren un mayor riesgo de infección por tuberculosis, no se conoce por completo el papel que desempeña dicha enfermedad bacteriana en la transmisión del VIH y la progresión de la infección.

Entre los factores de riesgo independientes conocidos para la transmisión vertical del VIH se incluyen la carga viral de la madre, el recuento de CD4, la duración de la lactancia materna, el tratamiento antirretroviral y la coinfección por malaria.

El propósito de analizar la transmisión de la tuberculosis y el VIH en el estudio SWEN fue determinar el efecto que tiene la tuberculosis materna sobre el riesgo de transmisión vertical del VIH.

El objetivo principal del estudio SWEN fue comparar el empleo extendido de nevirapina frente a la administración de una dosis única de dicho fármaco para reducir la transmisión vertical del VIH entre los bebés en fase de lactancia. Los autores evaluaron el efecto de la tuberculosis materna sobre el riesgo de transmisión de madre a hijo durante el embarazo y a lo largo de los 12 meses posteriores al parto.

De las 783 madres participantes, treinta y tres tenían tuberculosis: en tres casos se trató de tuberculosis prevalente (es decir, diagnosticada antes de entrar en el  estudio) y en los 30 restantes, de tuberculosis incidente (es decir, que se produjo un diagnóstico nuevo durante el periodo de seguimiento). De las 33 mujeres, diez (30%) transmitieron el VIH a sus bebés, en comparación con 87 de las 750 madres (12%) que no tenían la infección bacteriana (cociente de probabilidades [CP]: 2,51; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 1,05 – 6,02; p= 0,04).

Ben Marais indica que la cifra de casos de tuberculosis incidente (30 de 780) se traduce en una tasa de 3.846 casos/100.000 habitantes/año, un valor que, en opinión del científico, es excepcionalmente elevado.

Si bien los autores no plantean hipótesis respecto a los motivos que subyacen tras esta alta tasa de incidencia, existen indicios procedentes del estudio que sugieren que el diagnóstico tardío de la tuberculosis constituyó un problema entre las mujeres participantes (lo que implica un riesgo de que se produzca un número considerable de casos de transmisión de dicha infección bacteriana en los centros sanitarios a los que acudieron las mujeres que tomaban parte en el ensayo).

Los investigadores mencionan algunas razones por las que la tuberculosis materna podría estar relacionada con la transmisión vertical del VIH en una población infantil en fase de lactancia. La tuberculosis materna puede aumentar la capacidad de infección de la mujer al causar un aumento de la carga viral  en sangre y en la leche secretada, del mismo modo que se ha comprobado en otros estudios que la malaria placentaria y las infecciones de transmisión sexual incrementan el riesgo de transmisión del VIH a través de un mecanismo de activación inmunitaria.

Marais señala que el aumento de la carga viral debido a la estimulación inmunitaria en las madres que padecen tuberculosis fue responsable de la mayor parte del incremento del riesgo. Sin embargo, al igual que los autores, indica que dicho aumento se mantuvo tras llevar a cabo un análisis multivariable teniendo en cuenta factores propios de la madre (la carga viral, el recuento de CD4 y el uso de antirretrovirales) y del bebé (la administración de nevirapina y la duración de la lactancia con leche materna).

Los autores subrayan que aunque la tuberculosis materna se relacionó con una pequeña parte de la transmisión vertical, se puede prevenir con tres medidas que forman parte de una estrategia de control de la enfermedad recomendada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y conocida como las ‘3 I’ (por su redacción en inglés): mejora del control de la infección, mejora de la detección intensiva de casos basada en la comunidad e implementación de una terapia preventiva con isoniazida.

Este estudio demostró que la tuberculosis materna estuvo relacionada de forma independiente con un mayor riesgo de transmisión vertical entre la población de mujeres que alimentaron a sus bebés con su propia leche y recibieron un diagnóstico de esta infección bacteriana menos de seis meses después de dar a luz.

Ben Marais comenta que la mayoría de los niños fueron diagnosticados de VIH durante el parto (lo que sugiere que la transmisión se produjo durante el embarazo) y en un momento muy próximo al diagnóstico de tuberculosis de sus madres. El investigador subraya que el estudio no solo ha evidenciado la existencia de una relación entre la tuberculosis materna y el diagnóstico infantil de VIH, sino que la proximidad temporal de estos dos acontecimientos sugiere que existe una relación causal.

Según los autores, entre las limitaciones del estudio figura que el análisis constituyó un criterio de medición secundario del ensayo clínico, el cual no fue diseñado en principio para comprobar la hipótesis de que la tuberculosis materna fuera un factor de riesgo de transmisión vertical del VIH. Además, no todos los diagnósticos de esta enfermedad bacteriana se confirmaron mediante la realización de un cultivo de esputo.

Destaca Marais que el elevado riesgo de infección por tuberculosis y de transmisión del VIH "proporciona una motivación adicional para que se efectúe una comprobación cuidadosa de todas las mujeres con VIH para verificar si tienen tuberculosis durante y después del embarazo”.

Marais concluye: "El renovado enfoque mundial sobre la salud materna e infantil (…) es bienvenido (…) pero debería otorgarse el reconocimiento adecuado a la importancia de realizar un control y prevención de la tuberculosis en las zonas donde esta infección es endémica”.

Referencias:Gupta A, et al. Maternal tuberculosis: a risk factor for mother-to-child transmission of human immunodeficiency virus. J Infect Dis. 2011; 203: 358-363. (En esta dirección puedes encontrar el abstract de forma gratuita).

Marais Ben J. Impact of tuberculosis on maternal and child health. J Infect Dis. 2011; 203: 304-305.

Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).

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