Para tratar la tuberculosis es más seguro un tratamiento de cuatro meses con rifampicina que otro de nueve con isoniazida

Keith Alcorn

Un ciclo de terapia de cuatro meses con rifampicina es significativamente menos probable que provoque efectos secundarios de gravedad que otro de nueve con isoniazida al emplearse como tratamientos preventivos en personas con tuberculosis latente. Los pacientes del estudio de distribución aleatoria del que se extrajo esta conclusión fueron significativamente más propensos a completar su ciclo de tratamiento, según informó el martes un equipo de investigadores canadienses en el transcurso de la conferencia anual de la Sociedad Torácica Americana celebrada en Toronto (Canadá).

Además, el régimen de rifampicina es más económico que el de isoniazida, según otro análisis de los datos que también se hizo público en dicha conferencia. El ensayo no comparó el efecto de los dos regímenes en la prevención de nuevos casos de tuberculosis.

El tratamiento preventivo con isoniazida (TPI) para la tuberculosis latente se prolonga durante un periodo de entre seis y doce meses, y está recomendado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) para todas aquellas personas con VIH que hayan recibido un diagnóstico de tuberculosis latente mediante una prueba de sensibilidad a la tuberculina.

Sin embargo, el régimen preventivo, a menudo conocido como 9INH por los médicos, posee numerosos inconvenientes. Las tasas de finalización del mismo pueden ser bajas y existe el riesgo de que se produzca toxicidad hepática, especialmente si hay daños previos en el hígado o el consumo de alcohol es elevado. Por éstos y otros motivos, los países en vías de desarrollo se han mostrado reacios a ofrecer de forma sistemática el TPI a pesar de las insistencias de la OMS.

En EE UU, la Sociedad Torácica Americana y los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC, en sus siglas en inglés) consideraron que se podría emplear un régimen de dos meses con rifampicina (que en EE UU se conoce generalmente como rifampina) y pirazinamida como tratamiento preventivo de la tuberculosis latente en el caso de que no se observaran indicios de daños hepáticos previos o de alcoholismo. No obstante, en el caso de personas sin infección por VIH, sigue prefiriéndose la terapia de nueve meses con isoniazida.

En cualquier caso, las directrices estadounidenses también ofrecen la opción de emplear un ciclo de nueve meses sólo con rifampicina.

“Tan pronto como empezamos a emplear rifampicina/pirazinamida de forma generalizada, nos encontramos con muchos casos de hepatitis, así que decidimos examinar la seguridad de 4RIF [el régimen de cuatro meses de rifampicina]”, declaró a aidsmap el doctor Dick Menzies de la Universidad McGill en Montreal (Canadá).

El estudio de seguridad, llevado a cabo por el Instituto del Tórax de Montreal (Canadá) en colaboración con un grupo de expertos del mismo país, Brasil y Arabia Saudita, contó con 847 pacientes. De ellos, 427 fueron elegidos de forma aleatoria para recibir 9INH, mientras que los otros 420 tomaron 4RIF. El estudio contó con personas con y sin VIH, pero excluyó a aquéllas que recibían fármacos antirretrovirales ante la posibilidad de que se produjeran interacciones entre los fármacos y de que la toxicidad de isoniazida se viese potenciada por la toma concomitante del análogo de nucleósido estavudina (d4T), cuyo uso es habitual en la terapia antirretroviral.

El ensayo fue interrumpido por el Comité de Seguimiento de Datos y Seguridad en el momento en el que el 75% de los participantes había completado cuatro meses de tratamiento, ante el hallazgo de que la tasa de acontecimientos adversos en el brazo de 4RIF no era significativamente mayor que en el brazo de 9INH.

En el análisis presentado en la conferencia de la Sociedad Torácica Americana, sus autores revelaron que los casos de hepatitis de grados 3 y 4 fueron significativamente más habituales en el brazo de 9INH que en el de 4RIF (15 casos frente a 3; 4,1% frente a 0,8%; p = 0,002). No hubo una diferencia significativa en el número de los acontecimientos adversos de grado 1 y 2 considerados como “probablemente relacionados” con los fármacos del estudio. La incidencia de acontecimientos adversos de gravedad en el brazo de 9INH fue algo superior a la observada en otros estudios.

La tasa de finalización del tratamiento también fue significativamente superior en el brazo de 4RIF (81% frente a 64%; p < 0,001).

En otro análisis de los datos, Anne Aspler, de la Unidad de Investigación Respiratoria Epidemiológica y Clínica integrada en el Instituto del Tórax de la Universidad McGill de Montreal, demostró que 4RIF fue significativamente menos caro que 9INH para el tratamiento de la tuberculosis latente, basándose en los gastos de una única sede de Montreal, pero empleando datos de todo el estudio. Los gastos generales, incluyendo la utilización del sistema sanitario, fueron de 1.021 dólares por paciente que completó 9INH.

“En general, rifampicina cuesta unos 484 dólares menos por paciente tratado, con lo que (si suponemos que el tratamiento de cuatro meses con este fármaco tiene una eficacia como mínimo igual a la de los nueve meses con isoniazida), para el sistema sanitario, esto representa un ahorro añadido de más de 10.000 dólares por caso de tuberculosis evitado”, añadió Anne Aspler. “Y teniendo en cuenta las mejoras en el grado de cumplimiento, realmente estamos previniendo más casos. Este tratamiento puede ahorrar dinero y salvar vidas”.

“El siguiente paso tendrá que ser la realización de un estudio de eficacia de una duración muy superior”, declaró el doctor Menzies.

Sin embargo, un tratamiento preventivo de la tuberculosis basado en rifampicina tiene una desventaja para las personas con VIH: Existen posibles interacciones con los fármacos de la familia de los inhibidores de la proteasa y con nevirapina (un no análogo de nucleósido), mientras que el único fármaco de uso generalizado que puede prescribirse de forma conjunta es efavirenz. La toma de análogos de nucleósido no se ve afectada por la administración conjunta de rifampicina.

Algunos médicos de los países en vías de desarrollo se muestran a favor de que se ofrezca la TPI a las personas con VIH antes de que sean elegibles para recibir la terapia antirretroviral, ya que podría suponer un buen modo de que contacten con el sistema de salud y sigan recibiendo atención. Para estos pacientes, un régimen de rifampicina de cuatro meses podría ser atractivo, especialmente si el precio del tratamiento disminuye.

No obstante, surgirán obstáculos importantes y puede que algunos incluso infranqueables a la hora de emplear un régimen de cuatro meses con rifampicina como tratamiento preventivo. Puesto que rifampicina es una parte esencial del actual tratamiento de la tuberculosis activa, será esencial excluir la posibilidad de que alguien la padezca antes de ofrecerle este fármaco como terapia preventiva, a fin de limitar el riesgo de que se desarrolle resistencia a rifampicina como resultado de recibir monoterapia cuando se tiene tuberculosis activa.

Además, también se ha probado un régimen alternativo más corto y hay más que podrían estar en lista de espera. Un estudio de distribución aleatoria publicado en 2006 mostró que un ciclo de 12 semanas con rifapentina e isoniazida administradas una vez a la semana fue igual de eficaz que otro de ocho semanas de rifampicina y pirazinamida tomadas de forma diaria, y además se toleró mejor. De los 193 participantes que recibieron rifampicina/pirazinamida, 20 (10%) presentaron hepatotoxicidad de grado 3 ó 4, frente a 2 de los 206 pacientes (1%) que tomaron rifapentina/isoniazida. También hay un estudio canadiense que está comparando un régimen de tres meses de administración semanal de rifapentina/isoniazida frente al régimen estándar de 9INH.

Información

La terapia preventiva con isoniazida, así como el modo de administrarla, ha sido tratada con detalle en la edición de noviembre de 2007 de HIV & AIDS Treatment in Practice, el boletín electrónico de NAM sobre tratamiento del VIH en países en vías de desarrollo.

Referencias: Dion MJ, et al. A randomized trial comparing adverse events with 4RIF and 9INH in the treatment of latent TB infection. American Thoracic Society International Conference, Toronto, poster 816, 2008.

Aspler A, et al. Cost and cost-effectiveness of a randomized trial of 4 months rifampin versus 9 months of isoniazid for treatment of latent tuberculosis infection. American Thoracic Society International Conference, Toronto, poster 821, 2008.

Schechter M, et al. Weekly rifapentine/isoniazid or daily rifampin/pyrazinamide for latent tuberculosis in household contacts. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 2006; 173: 922-926.

Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).

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