La administración directa de terapia antirretroviral junto con terapia de sustitución de opiáceos para usuarios de drogas inyectables (UDI) puede suponer un sustancial beneficio clínico para los UDI que con anterioridad presentaron problemas de adhesión.
La administración directa de terapia antirretroviral (DAART en sus siglas en inglés, también conocida como terapia directamente observada o DOT) junto con terapia de sustitución de opiáceos para usuarios de drogas inyectables (UDI) puede suponer un sustancial beneficio clínico para los UDI que con anterioridad presentaron problemas de adhesión, según los resultados de un estudio de Estados Unidos publicado el 28 de abril en la edición electrónica de Clinical Infectious Diseases. Un editorial en el mismo número valora la provisión de DAART en las clínicas de metadona como una intervención sobre la adhesión "altamente prometedora".
Además, un estudio de reparto aleatorio sobre la intervención en la adhesión publicado en la misma edición de la revista, en el que se compara DAART suministrada en la comunidad, counselling semanal centrado en la clínica y el actual cuidado estándar en tres clínicas de salud públicas que atienden a pacientes con bajos ingresos, descubrió que ni DAART centrada en la comunidad ni el counselling intensivo sobre adhesión supusieron ningún beneficio adicional por encima del cuidado estándar.
DAART suministrada en clínicas de metadona
Tanto en países ricos como en países con recursos limitados, los UDI suponen una proporción significativa y creciente de la población infectada por VIH. Algunos estudios han sugerido que las personas con un historial de uso de drogas inyectables son desproporcionadamente no adherentes a la terapia anti-VIH en comparación con los no UDI. En consecuencia, se han explorado intervenciones como DAART (basado en el modelo de DOT para la tuberculosis [TB]), con estudios previos publicados en Canadá e Irlanda que muestran resultados prometedores.
Un grupo de investigadores de la Universidad Johns Hopkins de Baltimore, Maryland (EE UU) inició en 2001 un estudio prospectivo de DAART en una clínica de metadona asociada a la universidad, y amplió el proyecto en 2003 a otras dos clínicas de metadona urbanas centradas en la comunidad. Ochenta y dos UDI que estaban iniciando o reiniciando terapia antirretroviral recibieron dosis supervisadas de sus fármacos anti-VIH en la clínica las mañanas en las que recibían metadona. Los fármacos fueron suministrados en una habitación privada alejada de la ventanilla para dispensar metadona, y las dosis matinales fueron administradas a los participantes para su autoadministración. También se proporcionó un suministro adicional de emergencia de fármacos anti-VIH para tres días por si se daba el caso de ausencia no planificada a la clínica.
La carga viral y los recuentos de células CD4 en el grupo DAART se compararon con los de tres grupos de comparación concurrentes sacados de la cohorte de VIH del Johns Hopkins, todos los cuales se autoadministraban su propia terapia antirretroviral: 75 UDI recibieron metadona; 244 UDI no recibieron metadona y 490 eran no UDI. Comparados con los otros grupos, los participantes en el grupo DAART fueron más proclives a no haber recibido antirretrovirales con anterioridad, más proclives a tomar un régimen de una toma diaria, y menos proclives a emplear inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de nucleósido (ITINN).
Tras doce meses de terapia antirretroviral, el 56% de los participantes DAART alcanzó una carga viral por debajo de las 400 copias/ml, en comparación con el 32% en el grupo de autoadministración de UDI que tomaban metadona (p=0,009), el 33% de los UDI que no recibían metadona y se autoadministraban antirretrovirales (p=0,001) y el 44% en el grupo de autoadministración de no UDI (p=0,077).
Tras doce meses, en el grupo DAART se observó un aumento mediano del recuento de células CD4 de 74 células/mm3. Este aumento fue significativo en comparación con el del grupo de autoadministración de UDI que recibieron metadona (21 células/mm3; p=0,04) y de significación estadística límite comparado con el grupo de UDI que no recibieron metadona y de autoadministración de antirretrovirales (33 células/mm3; p=0,09).
El grupo de investigadores señaló que los participantes que recibieron DAART mostraron una mejor retención del tratamiento médico (83% a los tres meses en el grupo de DAART, frente al 61% en el grupo de UDI que recibieron metadona, 73% en el de UDI que no recibieron metadona y 80% en el grupo de no UDI), aunque el 48% había abandonado DAART tras doce meses. Aun así, esto contrasta con un estudio estadounidense de 2005 del que se informó el año pasado, en el cual la mayoría de los participantes DAART había abandonado tras seis meses.
El grupo de investigadores añade que "los participantes DAART experimentaron tasas mayores de supresión viral de lo que lo hicieron los participantes UDI de los grupos de comparación, incluso al excluir los valores no disponibles". Sin embargo, los autores señalan que una limitación importante en su estudio fue que los grupos de comparación no eran de reparto aleatorio y no se midió la adhesión en los grupos de comparación.
De cualquier modo, según el editorial en el mismo número escrito por Timothy Flanigan y Jennifer Mitty de la Escuela de Medicina este estudio sugiere "que para los pacientes que son UDI activos, para los cuales las barreras a la adhesión y de retención en cuidado médico son significativamente mayores [que para los no UDI], un programa estructurado podría ser altamente beneficioso".
El editorial continúa argumentando que "la postura de que los UDI activos son intratables debido a los retos que supone la pobre adhesión está desfasada" y que los usuarios activos de sustancias con recuentos bajos de CD4 no deberían ver retrasado su tratamiento anti-VIH, ya que "salva vidas, incluso en el caso de adhesión subóptima".
DAART distribuido en la comunidad
Un segundo estudio publicado en el mismo número presentó resultados del primer ensayo de reparto aleatorio con control realizado para evaluar el impacto de DAART distribuida en la comunidad y la gestión de caso semanal respecto a la adhesión sobre los recuentos de células CD4 y cargas virales.
Aquí, 250 personas sin y con experiencia en tratamiento (con sólo un fracaso de régimen antirretroviral previo) que acudían a una de las tres clínicas del VIH públicas que atienden a personas con bajos ingresos en el condado de Los Ángeles fueron inscritas en un estudio de seis meses y divididas de forma aleatoria en tres grupos. La mayoría de los participantes (75%) eran hombres, el 64% ganaba menos de 10.000 dólares al año, el 56% hablaba sólo español, el 64% era de origen latino y el 24% de origen afro-americano.
Durante cinco días a la semana, 82 participantes recibieron una dosis de su combinación de fármacos anti-VIH que les fue entregada en su casa por un trabajador comunitario, que verificó que tomaban las pastillas. Se dejaron dosis para su autoadministración por las tardes, fines de semana y festivos, y la adhesión fue medida a partir de la recolección de envases vacíos. Otros 84 participantes se encontraron con un gestor de caso en su clínica del VIH cada semana y recibieron counselling para ayudar a superar cualquier barrera que se hubieran encontrado para conseguir una buena adhesión a los antirretrovirales. Un grupo control recibió el cuidado estándar, que incluyó un counselling específico individual en dos de las tres clínicas del estudio, así como counselling trimestral sobre adhesión con un gestor de caso.
Tras seis meses, y aplicando un análisis tipo “intención de tratar”, no se encontraron diferencias estadísticas entre los tres grupos respecto a alcanzar una carga viral inferior a 400 copias/ml (54% en el grupo DAART, 60% en el grupo de counselling intensivo y 54% en el grupo de cuidado estándar; p>0,05) ni respe
cto a la mediana del aumento de células CD4 (63, 78 y 69 células/mm3, respectivamente; p>0,05).
Los autores concluyen que entre los pacientes con limitada experiencia previa en antirretrovirales y con barreras a la adhesión que no fueron valoradas antes del reparto aleatorio, “no se observaron mejoras respecto a respuestas virológicas o inmunológicas ni beneficios basados en la adhesión con DAART y grupos de intervención [de counselling intensivo], frente al grupo [de cuidado estándar], principalmente debido a que la respuesta entre los pacientes que recibieron [cuidado estándar] fue fuerte. Estos datos, combinados con los descubrimientos de investigaciones previas, sugieren que estas intervenciones de apoyo a la adhesión pueden ser más beneficiosas para las personas con VIH que presenten problemas de adhesión documentados”.
En su editorial, Flanigan y Mitty alaban el estudio por su metodología y robustez y concluyen que el “counselling estándar sobre adhesión basado en la clínica… puede resultar adecuado para la mayoría de los pacientes”. Sin embargo, añaden, DAART basada en la comunidad “puede ser más adecuada para una intervención a corto plazo (por ejemplo, durante tres meses)” debido a los inconvenientes añadidos que supone para el paciente, pero DAART basada en la comunidad puede constituir un modo de abordar la adhesión en UDI activos que actualmente no están recibiendo una terapia de sustitución de opiáceos.
“Las intervenciones innovadoras, como los programas DAART basadas en clínicas de metadona o en la comunidad”, concluyen, “pueden alcanzar niveles de éxito encomiables”.
Referencias: Flanigan TP and Mitty JA. The good, the bad, and the ugly: providing highly active antiretroviral therapy when it is most difficult. Clin Infect Dis 42; 1636-1638, 2006.
Lucas GM et al. Directly administered antiretroviral therapy in methadone clinics is associated with improved HIV treatment outcomes, compared with outcomes among concurrent comparison groups. Clin Infect Dis 42; 1628-1635.
Wohl AR et al. A randomized trial of directly administered antiretroviral therapy and adherence case management intervention. Clin Infect Dis 42; 1619-1627, 2006.
Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).
