La anemia es más probable en bebés expuestos a la terapia anti-VIH materna durante el embarazo y la lactancia

Carole Leach-Lemens

Los niños sin VIH nacidos en Botsuana y expuestos durante el embarazo al tratamiento antirretroviral (TARV) que recibió la madre presentaron un mayor riesgo de sufrir una anemia grave durante los primeros seis meses de vida, en comparación con los bebés que únicamente tuvieron una exposición a un ciclo corto de tratamiento con zidovudina, según informó Scott Dryden-Peterson y un equipo de colaboradores, en referencia a un análisis de los ensayos sobre intervención para prevenir la transmisión maternoinfantil (PTMH) en Mashi y Mma Bana, que fue publicado en la edición digital avanzada de Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes.

Bebés alimentados con leche maternizada y expuestos a un ciclo corto de zidovudina mostraron el riesgo más bajo de padecer anemia.

La disminución de las probabilidades de estos últimos, en comparación con los bebés lactantes expuestos a la TARV materna y los que tuvieron una exposición a un ciclo corto de zidovudina, fue de 5,8 y 2,2 veces, respectivamente. Los estudios observacionales de cohortes de gran tamaño en EE UU y Europa arrojaron resultados similares.

En otro informe aparte referido a los niños nacidos de madres que participaron en los dos ensayos, Kathleen M. Powis y un equipo de colaboradores declararon que, aunque el peso reducido al nacer se relacionó con la exposición infantil al tratamiento antirretroviral de la madre (en comparación con la exposición a un ciclo corto de zidovudina), se produjo un rápido aumento de peso a lo largo de los tres primeros meses que llevó a estos bebés a unos valores próximos a los normales en función de la edad y el sexo.

A pesar de que este hecho resulta reconfortante, de todos modos este pequeño peso al nacer se relacionó con una posible morbimortalidad infantil precoz, señalan los autores.

Estos hallazgos fueron publicados en la edición del 1 de febrero de Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes.

La TARV materna durante el embarazo y la fase de lactancia para prevenir la transmisión del VIH de madre a hijo constituye una eficaz intervención de salud pública. En la actualidad, la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda la terapia antirretroviral a todas las mujeres embarazadas con unos recuentos de CD4 iguales o inferiores a 350 células/mm3, además de como estrategia para prevenir la transmisión vertical en madres con recuentos de CD4 más elevados. Esto resulta de especial relevancia para la población femenina que vive en entornos con pocos recursos, donde es posible que el acceso a la leche maternizada no sea ni seguro ni viable.

Por tanto, es importante tener en cuenta la posible toxicidad de la exposición infantil a la TARV durante la gestación, así como las repercusiones sobre el crecimiento de los niños a corto y largo plazo. Los datos son limitados, sobre todo en entornos con recursos limitados.

Se sabe que zidovudina y otros inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósido (ITIN) pueden ocasionar anemia tanto en adultos como en niños. Estudios llevados a cabo en entornos ricos en recursos sugieren que la TARV causa una leve anemia, aunque reversible. No obstante, en entornos con escasos recursos, la desnutrición y el acceso limitado a las transfusiones de sangre hacen que el riesgo y los efectos adversos de la anemia grave adquieran una importancia clínica crítica.

Scott Dryden-Petersen y un equipo de colaboradores compararon las tasas de anemia grave en tres grupos: Los bebés expuestos a la TARV materna durante el embarazo, la lactancia y un mes de tratamiento con zidovudina tras el parto (ART-BF); los expuestos a zidovudina durante el embarazo y luego a seis meses de tratamiento con este fármaco después del parto y durante la lactancia (ZDV-BF); y los bebés expuestos a zidovudina durante el embarazo,  a un mes de tratamiento con zidovudina tras el parto y a la alimentación con leche maternizada (ZDV-FF).

Se comprobó que, de los 1.719 niños, un 7,4% (118) presentaba anemia grave. A los seis meses, el 12,5% de los incluidos en el grupo ART-BF había desarrollado una anemia grave en comparación con el 5,3% de los participantes en el grupo de ZDV-BF y el 2,5% en el grupo de ZDV-FF.

Los autores indican que la aparente contradicción entre sus resultados y los arrojados por un análisis anterior (Bae, et al) se debió a que los tamaños de la muestra fueron muy distintos (178 frente a 1.719 recién nacidos), a la inclusión de niños infectados por VIH y, principalmente, al empleo de la versión de 1994 de la tabla de toxicidad DAIDS. Cuando se excluyó a los bebés infectados por VIH y se usó la versión de 2004 de la tabla de toxicidad en el análisis realizado por Bae, se obtuvieron resultados semejantes a los del otro estudio.

El equipo de investigadores sugiere que el tiempo de exposición a la TARV o a la combinación de zidovudina con otros fármacos antirretrovirales quizá sirva para ayudar a explicar por qué los bebés en el grupo de ART-BF presentaron los casos más graves de anemia. Un estudio efectuado en Malaui indicó que la exposición a la terapia anti-VIH durante el embarazo aumentó el riesgo de sufrir anemia.

Los tipos de anemia descubiertos se correspondieron con una falta de hierro. Todas las madres, tanto en los estudios de Mashi como de Mma Bana, recibieron suplementos de este elemento como parte de la atención prenatal. Los investigadores añaden que la TARV puede afectar a la absorción del hierro desde la madre hasta el feto, y también puede hacerlo vulnerable debido a los déficit nutricionales y las infecciones.

Entre las limitaciones del estudio, se cuenta que la mayoría de los recién nacidos expuestos a la terapia anti-VIH fueron alimentados con leche materna, por lo que no fue posible discernir entre los efectos de los antirretrovirales y la alimentación. No hay manera de saber el impacto de la exposición prenatal y postnatal a la TARV sobre la anemia.

Los autores afirman que a pesar de que dichas limitaciones pueden infravalorar el efecto del tratamiento antirretroviral materno sobre la anemia, no se encontró una causalidad concluyente entre la exposición a la terapia durante el embarazo y la anemia infantil, lo que sugiere la necesidad de realizar más estudios.

La mayor parte de los casos de anemia se presentaron de forma asintomática y mejoraron al administrarse los suplementos de hierro y vitamina A e interrumpir la toma de zidovudina.

Se ignora si la anemia no debida a un déficit de hierro tiene algún impacto sobre el desarrollo del niño. Los autores señalan que esto justifica un estudio más en profundidad de la etiología de la anemia en los bebés expuestos a la terapia antirretroviral.

Kathleen M. Powis y un equipo de colaboradores llevaron a cabo el primer estudio en el que se compararon los patrones tempranos de crecimiento de los bebés alimentados con leche materna después de la TARV o de la exposición a zidovudina durante el embarazo.

Se analizaron los patrones de crecimiento de  bebés sin VIH, 619 expuestos a terapia la antirretroviral y 440 expuestos a zidovudina.

Los niños expuestos a la TARV y a zidovudina presentaron un peso promedio al nacer de 3,01kg y 3,15kg, de forma respectiva (p <0,01). Todos los bebés expuestos a la terapia anti-VIH mostraron una menor longitud según la edad y peso en función de la longitud en comparación con los niños expuestos a zidovudina.

Sin embargo, desde el nacimiento hasta los dos meses de edad, los bebés expuestos a la TARV tuvieron las mayores mejoras en peso conforme a la edad y el peso en función de la longitud. Posteriormente, entre los tres y los seis meses de edad, no se apreciaron diferencias entre los grupos en cuanto a peso en función de la edad.

Un estudio realizado en Tanzania evidenció que, en los primeros 28 días de vida, los bebés expuestos al VIH con un menor peso al nacer presentaron un riesgo más elevado de fallecer que de adquirir el virus. Los autores hacen hincapié en que los niños expuestos a la TARV materna "se pueden beneficiar de unos programas que optimicen el crecimiento durante los primeros meses de vida, en un esfuerzo para mitigar la morbimortalidad".

La longitud según la edad fue más pequeña entre los lactantes expuestos a la terapia anti-VIH. Los autores indican que se realizará un seguimiento de los bebés de Mma Bana más allá de los seis meses para permitir la reevaluación de los resultados referentes a la morbilidad y la mortalidad.

Entre las limitaciones se incluye la diferencia entre los protocolos seguidos: Los niños expuestos a zidovudina recibieron el fármaco durante todo el período de lactancia materna (seis meses), mientras que a los bebés expuestos a la terapia anti-VIH se les administró zidovudina durante cuatro semanas.

Los investigadores concluyen: "Se trata del primer análisis que ofrece la seguridad de que el menor peso al nacer relacionado con la exposición a la TARV en el útero no persiste durante la primera infancia. También pone de relieve [al igual que lo hace el análisis realizado por Dryden-Peterson y un equipo de colaboradores] la importancia de la atención sanitaria temprana y rutinaria para los niños sin VIH expuestos al tratamiento antirretroviral".

Referencias: Powis KM, et al. Effects of in utero antiretroviral exposure on longitudinal growth of HIV-exposed uninfected infants in Botswana. J Acquir Immune Defic Syndr. 2011 Feb 1; 56 (2).

Dryden-Peterson S, et al. Increased risk of severe infant anemia following exposure to maternal HAART, Botswana.Advance online edition. J Acquir Immune Defic Syndr 2011 Feb. DOI: 10.1097/QAI.0b013e31820bd2b6.

Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).

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