CROI: Fibrosis hepática y herramientas de control no invasivas en pacientes coinfectados por VIH/VHC

Liz Highleyman

En el transcurso de la XIII Conferencia sobre Retrovirus e Infecciones Oportunistas (celebrada en Denver, EE UU, entre el 6 y 9 de febrero de 2006), varios equipos de investigadores presentaron datos sobre la progresión de la fibrosis hepática y el uso de pruebas de control no invasivas en pacientes coinfectados por VIH/VHC. A pesar de que las investigaciones hasta ahora han arrojado resultados diversos, numerosos estudios sugieren que el daño hepático relacionado con la hepatitis C progresa con mayor rapidez en pacientes coinfectados.

Tratamiento del VHC relacionado con menor fibrosis

En un póster presentado en la Conferencia, Pablo Barreiro y un grupo de colaboradores de Madrid (España) proporcionaron indicios de que un tratamiento eficaz de la hepatitis C puede retardar e incluso invertir el curso del daño hepático en pacientes coinfectados por VIH/VHC. El tratamiento estándar tanto para pacientes coinfectados como para monoinfectados consiste en interferón pegilado (Pegasys, Peg-Intron o Viraferon Peg) más ribavirina durante 24 (genotipos 2 o 3 del VHC) o 48 (genotipo 1) semanas. La mayoría de los estudios señala que los pacientes coinfectados tienen menos probabilidad de aclarar el VHC con la terapia. En el ensayo APRICOT, por ejemplo, el 62% de los pacientes coinfectados por el VHC de genotipo 2  o 3 y el 29% por el VHC de genotipo 1 lograron una respuesta virológica sostenida, frente a aproximadamente el 80% y 45% respectivamente en estudios con pacientes monoinfectados por el VHC.
 
En ese estudio, el grupo de investigadores quería determinar si la fibrosis hepática mejora en pacientes coinfectados que logran una respuesta sostenida, como sucede en pacientes monoinfectados por VHC. Analizaron datos de 112 participantes coinfectados que completaron un curso completo de tratamiento con interferón convencional o pegilado con o sin ribavirina. La mayoría (76%) eran hombres, con una media de edad de 36 años, un 70% tenía genotipo 1, un 24% tenía genotipo 3 y un 6% tenía genotipo 4. Aproximadamente el 70% tomaba TARGA, entre el 63% y el 72% tenía niveles de carga viral del VIH indetectables (por debajo de 50 copias/ml) y la mediana de recuento de células CD4 estaba por encima de las 600 células/mm3. Antes de iniciar la terapia del VHC, todos tenían niveles elevados de enzimas hepáticas y algún grado de fibrosis, determinada mediante biopsia hepática. Tras completar tratamiento, 44 alcanzaron una respuesta virológica sostenida, mientras que 68 fueron “no respondedores” o recayeron. Las características demográficas entre el grupo que logró una respuesta virológica sostenida y el de los “no respondedores” o que recayeron fueron similares.
 
El grupo de investigadores midió el grado de fibrosis post tratamiento una media de 2,5 años después de la terapia del VHC empleando la prueba de elastometría FibroScan, que valora la rigidez de los tejidos del hígado. Descubrieron que el grupo con respuesta virológica sostenida era más propenso a puntuar más bajo en la escala de fibrosis (F0-F1) que los pacientes “no respondedores” o que recayeron (59% frente a 44%, respectivamente). Por el contrario, la fibrosis de moderada a grave fue más habitual entre los pacientes “no respondedores” o que recayeron (14% frente a 7% para el estadio F3; 7% frente a 10% para el F4), con cociente de probabilidad [CP] de 2,6 (p=0,04). En el grupo que tuvo una respuesta virológica sostenida, los pacientes con etapas de fibrosis F0-F1 tardaron más tiempo entre el fin de la terapia de VHC y la evaluación de elastometría que aquellos que presentaron etapa F2-F4 de fibrosis (38 frente a 22 meses; p=0,06), lo que sugiere que la fibrosis mejoró con el tiempo. Los tres pacientes que aclararon el VHC durante 10 años o más tenían un estado F0-F1 de fibrosis.
 
Los autores del estudio concluyeron que la respuesta virológica sostenida tras una terapia basada en interferón “puede llevar a una regresión de la fibrosis hepática relacionada con el VHC en pacientes coinfectados por VIH”, pero “parece que se necesitan largos periodos de tiempo para apreciar este beneficio”.

Pruebas no invasivas son útiles en pacientes coinfectados

El estudio de Barreiro confirmó que la prueba no invasiva FibroScan es útil para pacientes coinfectados así como para los que sólo tienen VHC. Otros investigadores también presentaron pósteres en los que se demostraba el valor de las pruebas de fibrosis no invasivas en la población coinfectada.
 
Mark Sulkowski y un grupo de colegas analizaron los factores relacionados con la progresión de fibrosis en 218 pacientes coinfectados tratados en la clínica del VIH Johns Hopkins. La mayoría eran hombres (67%) y de origen africano (83%), la media de edad fue de 29 años. La mayoría (76%) tenía un historial de uso de drogas inyectables y un 40% había recibido un diagnóstico de abuso de alcohol. La mediana de la carga viral del VIH fue de 309 copias/ml y la mediana del recuento de células CD4 fue de 345 células/mm3. La cuarta parte (25%) tenía una “fibrosis significativa” (etapa F3 o superior según la escala de Ishak), mientras que el resto fue clasificado como poseedor de una “fibrosis mínima” (etapa F2 o menor).
 
La presencia de una “fibrosis significativa” estuvo relacionada con niveles en plasma de aspartato aminotransferasa [AST] 1,25 veces o más por encima del nivel superior considerado normal (CP = 4,2; intervalo de confianza del 95% [IC 95%] 1,8-10,0), recuentos de plaquetas inferiores a 150.000 células/mm3 (CP = 3,7; IC95%: 1,6-8,6), niveles de albúmina en plasma inferiores a 3,5 g/dL  (CP = 2,3; IC 95% 1,0-5,2), y con el abuso de alcohol (CP = 3,5; IC 95%: 1,7-7,6). Sin embargo, los peores casos de fibrosis no estuvieron relacionados con edad, sexo, hiperglicemia, recuento de células CD4, carga viral del VIH o uso de terapia antirretroviral.
 
El grupo de investigadores también descubrió que el Índice de Fibrosis Johns Hopkins (que comprende el historial de consumo de alcohol y medidas de laboratorio de los niveles de AST, recuento de plaquetas y albúmina) predijo fibrosis mejor que el índice de relación AST/plaquetas (APRI en sus siglas en inglés) o que el índice “FIB-4” (que toma en consideración los niveles de AST y alanina aminotransferasa [ALT], recuento de plaquetas y edad del paciente). El área bajo las curvas de características operativas del receptor para los tres índices fueron 0,79; 0,76 y 0,74 respectivamente. Los autores del estudio concluyen que la valoración de unos parámetros de laboratorio de rutina y los datos clínicos sobre abuso de alcohol “predijeron de forma precisa fibrosis significativas en adultos infectados por VHC”, y añadieron que estos índices no invasivos “pueden jugar un papel a la hora de identificar pacientes con niveles significativos de enfermedad hepática en entornos en los que el acceso a la biopsia hepática es limitado”.
 
En un estudio relacionado, Huda Al-Morhi de la Universidad McGill en Montreal (Canadá) y un grupo de colegas emplearon el índice APRI en un análisis transversal de factores relacionados con fibrosis en 162 pacientes coinfectados a los que se les realizó un seguimiento durante una media de 1 año (35 fueron excluidos por pérdida de datos o niveles de ARN del VHC indetectables). La mayoría (81%) eran hombres, el 70% tenía VHC de genotipo 1, y la media de edad fue de 43 años. La mayoría (70%) tomaba TARGA, la media de carga viral del VIH fue de 2,6 log10 copias/ml y la media de recuento de células CD4 fue de 378 células/mm3. El tiempo medio desde la exposición estimada al VHC fue de 17 años. Un 7% también mostró indicios de una triple infección por el virus de la hepatitis B (VHB). Aproximadamente un tercio (35%) eran usuarios de drogas inyectables en el momento del estudio, mientras que un 79% tenía un historial de uso. En aquel momento, más de la mitad tomaba alcohol o marihuana o fumaba cigarrillos (58%, 54%, y 71%, respectivamente), aunque la proporción de los que había tomado alguna vez esas sustancias era más alta (86%, 85%, y 91%, respectivamente).
 
La mediana de la puntuación APRI fue de 0,66 (rango de 0,16 a 49,5), y un 24% presentó una “fibrosis significativa” (APRI de 1,5 o superior). En un análisis multivariable (excluyendo a los pacientes con infección triple por VIH/VHC/VHB), los casos más graves de fibrosis estuvieron relacionados con el consumo presente o pasado de alcohol (CP= 9,0; IC 95%: 0,96-85; p = 0,03), pero no con el uso de drogas inyectables, marihuana o cigarrillos. Los recuentos de células CD4 más altos estuvieron relacionados con fibrosis menos graves (CP= 0,43 por 100 células; IC 95%: 0,2-0,9; p=0,03), pero el uso de TARGA en el momento no tuvo un efecto significativo. Es interesante destacar que niveles de colesterol más altos también estuvieron ligados a fibrosis menos graves (CP=0,18; IC 95% 0,04-0,85; p=0,03). Los autores del estudio concluyeron que, como era de esperar, el daño del sistema inmunológico estuvo relacionado con los peores casos de fibrosis. Sin embargo, aunque “cualquier cantidad de consumo de alcohol estuvo relacionado con fibrosis”, afirman, “no se observó la contribución de otros factores referentes al estilo de vida”.
 
Considerados a la vez, estos datos sugieren que un tratamiento exitoso del VHC lleva una mejor salud hepática en pacientes coinfectados por VIH/VHC tan bien como en los pacientes monoinfectados por VHC, y que se pueden dar pasos para reducir el riesgo de fibrosis, en particular evitar el consumo de alcohol, y emplear TARGA para tratar el VIH. Además, demostraron que la progresión de la fibrosis puede ser valorada mediante herramientas no invasivas en esta población. Esto constituye una buena noticia para los pacientes coinfectados que son más propensos a una progresión de la enfermedad hepática más rápida, y potencialmente les permitirá evitar las frecuentes biopsias hepáticas invasivas para controlar el curso de la fibrosis.
 
Referencias: Barreiro P et al. Sustained virological response following HCV therapy is associated with regression of liver fibrosis in HCV/HIV-coinfected patients. Thirteenth Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, Denver, abstract 859, 2006.
 
Sulkoswki M et al. Prediction of significant hepatic fibrosis in HIV/HCV-coinfected patients: comparison of the FIB-4, APRI and Johns Hopkins Fibrosis Index. Thirteenth Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, Denver, abstract 867, 2006.
 
Huda A-M et al. Thirteenth Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, Denver, abstract 869, 2006.
 
Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).

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