Las directrices para el tratamiento de la sífilis en pacientes con VIH tienen muy poca base científica

Michael Carter

Las actuales directrices para tratar la sífilis en personas seropositivas se basan en unos datos clínicos limitados, según evidencia un equipo de investigadores en la edición digital de Sexually Transmitted Infections.

A pesar de que su revisión sistemática contó con unos criterios de inclusión amplios, sólo fueron capaces de identificar 23 estudios que examinasen los resultados de los pacientes con VIH tratados de sífilis. Sólo dos de dichos estudios fueron calificados como de “alta calidad” por los autores.

Las tasas de fracaso del tratamiento variaron de forma considerable y llegaron a ser hasta del 31% en el caso de la sífilis latente. No obstante, los investigadores creen que la explicación más probable se deba a la existencia de factores de confusión, más que a la mala eficacia de la terapia.

Desde su desarrollo en la década de 1940, la penicilina ha constituido el tratamiento de preferencia contra la sífilis. Las actuales directrices del Reino Unido y EE UU recomiendan que la infección sea tratada con una inyección intramuscular de penicilina G benzatina de acción prolongada. El antibiótico oral doxiciclina constituye una alternativa terapéutica para pacientes que tengan alergia a la penicilina.

La azitromicina es otro antibiótico oral que también muestra actividad contra la sífilis. Sin embargo, su uso rutinario no está aconsejado porque la cepa de sífilis conocida como Street-14 muestra una resistencia natural a este antibiótico. Para los pacientes que sufren neurosífilis, la terapia de elección consiste en dosis altas por vía intravenosa de penicilina cristalina acuosa.

Las actuales directrices de EE UU recomiendan las mismas terapias para los pacientes con VIH, aunque con un seguimiento más estrecho.

Con todo, sigue habiendo incertidumbres acerca del mejor tratamiento para la sífilis en personas seropositivas. De hecho, un sondeo realizado entre médicos estadounidenses reveló que dos tercios de ellos utilizaron terapias no estándar con este grupo de pacientes. También existen informes anecdóticos procedentes del Reino Unido sobre pacientes con VIH y recuentos altos de células CD4 cuya sífilis temprana se trató con un ciclo de 14 días de inyecciones intramusculares, una terapia que es susceptible de provocar considerables inconvenientes y molestias para los pacientes.

Debido a esta incerteza, un equipo de investigadores de Baltimore llevó a cabo una revisión sistemática de la literatura médica en torno al tratamiento de la sífilis en pacientes con VIH.

Los criterios de inclusión fueron amplios:

  • Diagnósticos de sífilis realizados a partir de un análisis serológico o al microscopio.
  • Estudios con diez o más participantes, y al menos uno de ellos, con VIH.
  • El estado serológico al VIH de los pacientes se supo en el momento del diagnóstico de sífilis, o cerca de ese instante (menos de un año de diferencia).
  • Tanto el tipo como la duración de la terapia con antibióticos estaban documentados.
  • Los resultados fueron declarados al menos seis meses después del tratamiento en el caso de la sífilis temprana y doce meses tras la finalización de la terapia en el caso de la sífilis tardía latente y de la neurosífilis.

La investigación inicial en la bibliografía permitió identificar 1.380 estudios. Sin embargo, sólo 23 cumplieron los criterios de inclusión y, de ellos, únicamente dos fueron juzgados de buena calidad.

“Nuestros criterios de elegibilidad no fueron demasiado duros. De hecho, fijamos unos criterios que permitirían la interpretación clínicamente significativa menos restrictiva de los datos”, comentan los autores.

Éstos añaden: “Incluso los ensayos de distribución aleatoria de alta calidad no evaluaron como su resultado primario la eficacia del tratamiento contra la sífilis en pacientes con VIH”.

Las tasas de fracaso del tratamiento en la sífilis temprana variaron entre el 7 y el 22%. La tasa de fracaso de la terapia para la sífilis latente estuvo entre el 19 y el 31%. Por su parte, entre el 27 y el 28% de los pacientes no respondieron al tratamiento contra la neurosífilis.

“De los estudios resumidos (…) sólo unos pocos contaban con pacientes controles sin VIH”, señalan los autores. Aunque en estos estudios, las personas con VIH fueron más propensas a experimentar un fracaso terapéutico que las seronegativas, “la mayoría de las comparaciones no fueron significativas desde el punto de vista estadístico debido al reducido número de pacientes infectados”.

Históricamente, las tasas de fracaso del tratamiento con penicilina contra los casos de sífilis latente y temprana en pacientes sin VIH varían entre el 3% y el 10%.

Aunque el equipo de investigadores considera la posibilidad de que esta terapia sea menos eficaz en las personas con VIH, cree que existen otras explicaciones para el elevado porcentaje de fracasos observado en los estudios.

En la mayoría de ellos, el seguimiento fue inferior a los 24 meses recomendados en las directrices, algo que "podría haber aumentado las tasas de fracaso serológico".

La presencia de anomalías subyacentes en el líquido cefalorraquídeo no relacionadas con la sífilis también puede haber complicado la interpretación de los resultados clínicos de la neurosífilis. "El criterio clínico principal de valoración de la actividad de la sífilis, los títulos serológicos, no son específicos de los treponemas [gérmenes causantes de la sífilis] y pueden no reflejar la microbiología subyacente", señalan los investigadores.

Y concluyen indicando que se desconoce cuál es el mejor tratamiento contra la sífilis en pacientes con VIH; en consecuencia, “las recomendaciones de cualquier directriz para esta población se basan, en última instancia, en unos datos objetivos limitados”.

Referencia: Blank LJ, et al. Treatment of syphilis in HIV infected subjects: a systematic review of the literature. Sex Transm Infect, online edition, 10.1136/sti.2010.043893, 2010 (puedes encontrar aquí el abstract).

Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).

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