Fibrosis hepática a menudo progresa rápidamente en personas con VIH/VHC. Nivel de AST constituye mejor factor de predicción

Derek Thaczuk

Un estudio prospectivo de pacientes coinfectados por VIH y hepatitis C ha descubierto una progresión significativa de la fibrosis hepática en la cuarta parte de la cohorte a lo largo de un periodo de tres años, a pesar de que al inicio del estudio no había, o eran muy pequeños, los indicios de fibrosis.

Se descubrió que el estado de la infección por VIH, los tratamientos del VIH y del virus de la hepatitis C (VHC) jugaron un papel pequeño o nulo en el riesgo de progresión de fibrosis. Los análisis sólo identificaron como factor significativo de predicción el aumento de los niveles en suero de aspartato aminotransferasa (AST).

Los hallazgos, realizados por un equipo de investigadores de la Facultad de Medicina de la Universidad Johns Hopkins de Baltimore (EE UU) encabezado por Mark Sulkowski, fueron publicados en el ejemplar de octubre de 2007 de la revista AIDS.

El objetivo a corto plazo del tratamiento para la hepatitis C es obtener una respuesta virológica sostenida (RVS): una carga viral de VHC indetectable de forma prolongada una vez concluido el curso de tratamiento. Sin embargo, las tasas de RVS a menudo son bajas, especialmente en el caso de existir coinfección por VIH/VHC. Los estudios realizados han arrojado resultados contradictorios respecto al efecto de un tratamiento del VHC virológicamente no exitoso sobre la progresión de la enfermedad hepática y respecto al impacto de TARGA sobre la infección por hepatitis C.

El equipo de investigación de Sulkowski realizó un seguimiento prospectivo de una cohorte de adultos coinfectados por VIH/VHC, realizando repetidas biopsias hepáticas para medir la progresión de fibrosis, para determinar los impactos de TARGA y tratamiento del VHC y valorar los factores de riesgo de progresión. En la XII Conferencia sobre Retrovirus y Infecciones Oportunistas (CROI) en 2005, y de nuevo en la XIII edición de CROI en febrero de 2006, se presentaron datos sobre 61 personas de esta cohorte.

Los datos de la cohorte publicada incluyeron a 184 adultos coinfectados por VIH y VHC que se habían sometido al menos a dos biopsias hepáticas entre enero de 1998 y julio de 2006 y que no presentaban cirrosis en la primera biopsia. La cohorte estuvo formada principalmente por personas de origen afroamericano (86%) y personas con un historial de uso de drogas inyectables (80%). La mayoría eran hombres (74%) con una mediana de edad de 44 años.

La infección por VIH estuvo bien controlada en la mayoría de los casos: la mediana del recuento de células CD4 fue de 379 células/mm3, el 60% de los participantes tenía una carga viral inferior a 400 copias/ml, el 83% había recibido terapia antirretroviral y el 62% estaba recibiendo TARGA en el momento de la primera biopsia.

Prácticamente todos (95%) tenían VHC de genotipo 1, la mediana del nivel de ARN del VHC fue de 573.000 en la primera biopsia y muy pocos pacientes (1,7%) habían recibido tratamiento del VHC en ese momento o antes.

Este estudio empleó la escala modificada de Ishak para medir la fibrosis: los hallazgos de las biopsias fueron clasificados de etapa F0 a F6. En el momento de la primera biopsia, 136 pacientes (77%) presentaban un nivel de fibrosis mínimo o nulo (F0 o F1), el 9% de los casos tenía una etapa F2 de fibrosis y en 11% tenía una fibrosis "puente" (etapa F3 o F4). Diez pacientes fueron excluidos debido a la presencia de cirrosis (etapa F5 o superior).

Se definió "progresión significativa" entre biopsias como un aumento de al menos dos etapas de fibrosis. Según esa definición, 41 (24%) de los pacientes fueron "progresores", que experimentaron un aumento significativo de fibrosis entre su primera y segunda biopsia, separadas una mediana de 2,9 años. (Una gran mayoría (48%) no presentó cambios en la puntuación de fibrosis a lo largo de ese tiempo y el 22% tuvo un aumento de una etapa [menos que significativo]).

De las 136 personas que no tuvieron fibrosis o ésta era mínima en la primera biopsia, el 32% fueron "progresores", incluyendo un 14% que progresó a etapa F3, F4 o incluso a las etapas cirróticas F5 o F6. Entre los progresores, la tasa mediana de progresión fue de 0,83 unidades al año.

A continuación, el equipo de investigadores comparó las características de los "progresores" con las de los "no progresores". De forma sorprendente, se encontraron muy pocos factores que variaran entre los dos grupos, especialmente después de realizar el análisis multivariable. De los siguientes factores, ninguno resultó constituir un factor de predicción significativo: edad, sexo, raza, recuento de células CD4, carga viral del VIH, duración de la exposición a la terapia antirretroviral, familia de fármacos antirretrovirales usada o duración de la exposición a fármacos antirretrovirales individuales, genotipo del VHC o nivel de ARN del VHC.

Entre biopsias, 37 (21%) de los pacientes recibieron tratamiento para el VHC con interferón (estándar o pegilado) más ribavirina. Las tasas de RVS fueron extremadamente bajas: sólo tres pacientes (2,7%) alcanzaron una supresión sostenida del VHC. Los tres fueron "no progresores".

La progresión a fibrosis significativa fue más habitual en aquellas personas que recibieron tratamiento del VHC (35% frente al 20%), pero las personas tratadas fueron más propensas a tener ya un grado significativo de fibrosis en la primera biopsia y tuvieron niveles más elevados de ALT y AST entre biopsias.

Al realizar el análisis multivariable, la diferencia debida al tratamiento del VHC desapareció y el único factor de riesgo relacionado con la progresión de fibrosis fue un nivel elevado de AST entre biopsias. ("elevado" en este caso se consideró como 2,5 veces o más por encima del límite superior normal de 37 U/l). Se encontraron niveles elevados de AST en el 25% de los progresores frente al 12% de los no progresores (p=0,03), por análisis multivariable, el cociente de probabilidades fue de 3,4 (intervalo de confianza del 95%: 1,4 – 7,9).

Los autores señalaron diversas conclusiones clave. En primer lugar, sus hallazgos de una progresión de fibrosis significativa en la cuarta parte de la cohorte están considerablemente por encima de lo registrado en numerosas cohortes de personas infectadas sólo por VHC y "fue algo inesperado en esta cohorte de pacientes [coinfectados] con niveles mínimos de enfermedad hepática en la biopsia inicial".

En segundo lugar, descubrieron que ni los tratamientos del VIH ni del VHC tuvieron gran efecto sobre la progresión de la fibrosis. Estos datos "sugieren que el efecto de la terapia antirretroviral sobre la fibrogénesis hepática es probable que sea modesto en un período de tres años".
 
Otros estudios han informado de que el tratamiento del VHC está relacionado con una estabilización o mejora de la fibrosis hepática (Rodriguez-Torres 2007). Por el contrario, el equipo de la Johns Hopkins "no consiguió detectar un efecto beneficioso del tratamiento del VHC sobre la progresión de la fibrosis en ausencia de RVS", aunque "no puede excluirse un efecto modesto por el tratamiento del VIH y VHC" y señalan que "la selección no aleatoria de pacientes para recibir tratamiento del VHC podría… introducir un sesgo, por lo que es necesario realizar ensayos de reparto aleatorio con control". El consumo de alcohol (que fue autodeclarado por los pacientes) podría haber sido "valorado de forma incompleta". Dado que la mayoría de los pacientes ya recibían TARGA en el momento de la primera biopsia, los efectos de la misma podrían haber sido infravalorados y las tasas de respuesta extremadamente bajas al tratamiento del VHC podrían haber limitado el efecto observado del tratamiento.

Referencia: Sulkowski M et al. Rapid fibrosis progression among HIV/hepatitis C virus-co-infected adults. AIDS 21: 2209-2216, 2007.

Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).

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