Estavudina, didanosina y AZT plantean riesgo de diabetes en el estudio D:A:D

Gus Cairns

Un nuevo análisis de D:A:D presentado la semana pasada en el VIII Congreso Internacional sobre Terapia Farmacológica en la Infección por VIH celebrado en Glasgow (Reino Unido) examinó los riesgos asociados con el desarrollo de nuevos principios de diabetes. Descubrió que tres fármacos de la familia de los nucleósidos (ITIN) estaban relacionados de forma significativa con el desarrollo de diabetes (d4T, ddI y AZT), que nevirapina parece desempeñar un papel protector y que, de forma más bien sorprendente, ningún inhibidor de la proteasa pareció estar relacionado con el desarrollo de diabetes, a pesar de la asociación de esta familia de fármacos con anomalías metabólicas.

En realidad tener ritonavir en el régimen pareció tener un efecto ligeramente protector, aunque esto pudo haber sido una casualidad ya que la toma de inhibidores de la proteasa potenciados con ritonavir podría ser un marcador subrogado de regímenes que presentan ITIN más actualizados que provocan menos diabetes.

El estudio D:A:D (siglas en inglés de “Recopilación de datos sobre acontecimientos adversos de los fármacos anti-VIH”) es el mayor estudio de cohorte que realiza seguimiento de un grupo de pacientes que toman fármacos anti-VIH y describe el riesgo de sufrir determinados efectos secundarios. Ya ha generado datos significativos sobre la relación entre exposición a antirretrovirales y eventos cardiovasculares. Actualmente está produciendo datos significativos sobre el desarrollo de diabetes.

D:A:D cuenta con 33.389 pacientes de once grupos de pacientes de Europa, Estados Unidos y Australia y, tras seis años de datos longitudinales, ya puede empezar a examinar otros efectos secundarios así como apoplejías y ataques al corazón y puede empezar a diferenciar entre los efectos de los fármacos individuales y las familias de fármacos. Ya se ha empezado a realizar esto para los eventos cardiovasculares.

En este análisis, la diabetes se definió como tener niveles de glucosa en sangre en ayunas de más de 7,0 mmoles por litro, medidos en al menos dos ocasiones consecutivas. Si no se disponen de dichos datos, la toma de terapia antidiabética se consideró como diagnóstico "posible".

Es importante destacar que D:A:D no midió resistencia a insulina, situación precursora de la diabetes en la que el organismo se vuelve menos capaz de procesar el azúcar. Esto puede ser definido de distintas maneras: una definición es un nivel de glucosa en sangre en ayunas de más de 6,1 mmol/l. Algunas de las personas que realizaron comentarios se preguntaron si la sorprendente falta de "señal" de diabetes con los inhibidores de la proteasa era debido a que el estudio no recogió casos más suaves de resistencia a insulina.

Lo que las cifras nos indican es que 952 pacientes en el estudio D:A:D (2,65%, o uno de cada 35) tenían diabetes cuando entraron en el mismo. Durante los seis años del estudio, otros 745 pacientes fueron diagnosticados de diabetes. Esto es equivalente a una incidencia de 0,572% por paciente/año o de un diagnóstico de diabetes por cada 175 pacientes en un año. Esto supone la duplicación de la incidencia de diabetes cada 4,6 años y el riesgo pareció aumentar de forma significativa a lo largo del curso del estudio: el grupo de investigadores calcula que existe un aumento de riesgo de diabetes del 6% por cada año pasado en terapia antirretroviral, aunque pareció haber una especie de estabilización tras cuatro años de terapia.
 
Estavudina (d4T, Zerit) fue de algún modo el fármaco más fuertemente relacionado con el desarrollo de diabetes, con un aumento del riesgo del 19% por cada año pasado con d4T, y este riesgo no pareció nivelarse. Los otros dos nucleósidos asociados con diabetes fueron ddI (didanosina, Videx) y AZT (zidovudina, empleada, frecuencia en Combivir) aunque comportaron el mismo riesgo relativo que la terapia antirretroviral en general (6% al año).
 
Nevirapina (Viramune) pareció tener un efecto protector, con una reducción del riesgo del 11% por cada año pasado con este fármaco y, como se declaró arriba, tomar ritonavir también estuvo relacionado con un pequeño efecto protector (6% menos de riesgo por año).

Todos estos riesgos fueron estadísticamente significativos y también estuvieron significativamente relacionados con otros cambios metabólicos: el riesgo de desarrollar diabetes estuvo significativamente relacionado con aumentos de colesterol, triglicéridos y el desarrollo de lipoatrofia (emaciación de grasa) y con descensos del colesterol HDL o "bueno" (que podría explicar el efecto de nevirapina, ya que este fármaco parece aumentar el nivel de colesterol HDL respecto al colesterol total).

Ser obeso, de mayor edad, de sexo masculino o de raza negra fueron factores todos ellos relacionados también con la diabetes. El fumar no lo fue y, de hecho, estuvo relacionado de forma ligeramente negativa, posiblemente debido al efecto supresor del apetito de la nicotina.

El grupo investigadores afirmó que aún no se había descubierto si d4T provocaba directamente un deterioro de la intolerancia a la glucosa y diabetes o si el desarrollo de lipoatrofia conducía a la diabetes como consecuencia. Es posible que una pequeña pero directa relación entre los inhibidores de la proteasa y diabetes (que ha sido observada en otros estudios) se viera enmascarada por una mayor pero indirecta relación entre d4T, lipoatrofia y diabetes.

Referencia: De Wit S et al. Relationship between use of stavudine and diabetes mellitus. Eighth International Congress on Drug Therapy in HIV Infection, Glasgow. Abstract PL9.5. 2006.

Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).

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