Los factores de riesgo de acidosis láctica son, probablemente, más comunes en países con recursos limitados

Michael Carter

El tratamiento con d4T (estavudina) y/o ddI (didanosina), un recuento bajo de células CD4, el sexo femenino y, posiblemente, el origen étnico son factores de riesgo de aumento de los niveles de lactato (hiperlactatemía) y acidosis láctica, efectos secundarios potencialmente peligrosos de la terapia antirretroviral (TARV), según un estudio internacional publicado en la edición de 30 de noviembre de 2007 de la revista AIDS.

Diversos estudios recientes han revelado que las personas que reciben TARV a dosis fija en la que se incluye d4T tienen un riesgo elevado de desarrollar acidosis láctica, por lo que el medicamento ya no se recomienda en las directrices de la Organización Mundial de la Salud (OMS).Todos los otros factores de riesgo identificados por el estudio como potencialmente causantes de efectos secundarios también se producen de forma más frecuente en países con recursos limitados.

Desde mediados de los años noventa, han aumentado los indicios de que algunos medicamentos de la familia de los inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósido (ITIN) pueden dañar la mitocondria en el interior de las células, lo que puede provocar el desarrollo de una variedad de efectos secundarios, entre los que se incluyen pérdida de grasa, neuropatía periférica y acidosis láctica.

La acidosis láctica es un efecto secundario poco común, pero potencialmente mortal, de la  TARV; hasta un 60% de las personas que la desarrollan fallece por este motivo.

Aunque todos los medicamentos de la familia de los ITIN están implicados en el aumento de los niveles de lactato, los estudios han mostrado, una y otra vez, que la terapia con los llamados fármacos ‘d’ (dideoxinucleósidos), especialmente d4T (Zerit®), se asocian con el desarrollo de acidosis láctica.

El acceso a la TARV en países con recursos limitados se expande con rapidez, pero los programas de tratamiento dependen de los ITIN, especialmente de los análogos de la timidina zidovudina (AZT) y d4T. Ambos fármacos se han asociado con mayor riesgo de efectos secundarios que abacavir y tenofovir, que son en la actualidad la piedra angular de la TARV en los países ricos. Por su coste, hoy en día no son una opción viable en los países más pobres.

Por este motivo, resulta crucial identificar los factores de riesgo de acidosis láctica en países con recursos limitados. Para tal fin, un grupo de investigadores diseñó un estudio caso-control, multicéntrico e internacional para identificar los factores de riesgo de elevaciones graves de los niveles de lactato y acidosis láctica en personas tratadas con medicamentos antirretrovirales.

El estudio fue retrospectivo e incluyó a pacientes diagnosticados con niveles de lactato elevados o acidosis láctica entre 1997 y 2004. Dos controles seleccionados de forma aleatoria se emparejaron con cada uno de los casos.

A los pacientes se les diagnosticó acidosis láctica si tenían un pH en la sangre arterial inferior a 7,35, bicarbonato en sangre por debajo de 20 mmol/L y niveles de lactato en sangre superiores al rango de referencia del centro de tratamiento. Las personas con niveles de lactato elevados también se incluyeron en el análisis de los investigadores si tenían niveles del mismo en sangre superiores a 5 mmol/L en dos pruebas consecutivas.

Un total de 110 casos (49 de los cuales tenían acidosis láctica) se incluyó en el análisis. Estos pacientes fueron emparejados con 220 controles.

Los casos estuvieron integrados por personas significativamente mayores que los controles (42 frente a 36 años, p=0,01), y tuvieron más probabilidades de no ser de etnia blanca (42 frente a 31%, p=0,03).

Los recuentos de CD4 fueron significativamente más bajos en los casos que en los controles (mediana de 248 células/mm3 frente a 400 células/mm3, p<0,001).

Los casos tuvieron muchas más probabilidades que los controles de tener efectos secundarios asociados con toxicidad mitocondrial (cociente de probabilidades [odds ratio, OR]= 5,87; intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 3,14-10,98).

A continuación, los investigadores examinaron los medicamentos antirretrovirales que estaban recibiendo los casos y los controles. El análisis reveló que un 70% de los casos estaba tomando d4T y un 61%, terapia con ddI. Los porcentajes correspondientes para los controles fueron de 40 y 28%, respectivamente.

El riesgo de elevación grave de los niveles de lactato o acidosis láctica pareció reducirse con la duración de la terapia con ddI (los pacientes que recibieron terapia durante un periodo inferior a doce meses tuvieron OR= 9,26; los que recibieron terapia durante más de 24 meses, OR= 2,28).

En el análisis multivariable, que controló por recuento de células CD4 al inicio del estudio, los investigadores hallaron que la elevación grave de los niveles de lactato o acidosis láctica se asoció con una edad superior a 40 años (OR= 2,6; IC95%: 1,08-6,29), sexo femenino (OR= 5,97; IC95%: 1,92-18,5), un bajo recuento actual de células CD4 (<200 células/mm3, OR= 7,58; <100 células/mm3, OR= 8,11), y, en comparación con la terapia con AZT/3TC, el tratamiento con d4T/ddI (OR= 19,87, IC95%: 4, 49- 87,91), d4T (OR= 14; IC95%: 1,03 – 16,68) o ddI (OR= 5,24,  IC95%:1,24- 22,19).

“En conclusión, la exposición a los dideoxinucleósidos se asoció de forma clara con la probabilidad de desarrollar hiperlactatemia y acidosis láctica. El impacto de un efecto secundario como éste podría ser mucho más importante en países con recursos limitados, no sólo por el uso frecuente de tales medicamentos, sino también porque son más frecuentes otros factores de riesgo que se asocian de forma independiente con hiperlactatemia y acidosis láctica”, señalan los expertos.

Referencia: Lactic Acidosis International Study Group. Risk factors for lactic acidosis and severe hyperlactataemia in HIV-1-infected adults exposed to antiretroviral therapy. AIDS 21: 2455- 2464, 2007.

Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).

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