El riesgo de toxicidad con d4T es siete veces superior cuando se empieza a tomar con el tratamiento antituberculoso

Keith Alcorn

En el caso de los pacientes que reciben tratamiento antituberculoso, el iniciar una terapia antirretroviral que contenga d4T (estavudina) supone un riesgo muy superior de sufrir toxicidades relacionadas con dicho fármaco durante los dos primeros meses de tratamiento anti-VIH, según informa un equipo de investigadores de EE UU y Sudáfrica.

Estos científicos afirman que todos los pacientes con tuberculosis deberían someterse a un chequeo para comprobar si presentan neuropatías preexistentes antes de empezar la terapia antirretroviral [TARV] y que deberían considerar el uso de alternativas a d4T si se administra la TARV junto con el tratamiento antituberculoso.

Los hallazgos han sido publicados por un grupo de investigadores de la Universidad de Carolina del Norte (EE UU) y la Unidad de Investigación Clínica en VIH de la Universidad de Witwatersrand (Johannesburgo, Sudáfrica), en la edición de 1 de junio de la revista Clinical Infectious Diseases.

Los regímenes de tratamiento anti-VIH de primera línea que contienen d4T siguen siendo la norma en muchos países en vías de desarrollo, debido al reducido coste de las combinaciones de dosis fija que contienen este fármaco.

Sin embargo, este medicamento presenta diversas toxicidades potenciales, incluyendo la acidosis láctica, la neuropatía periférica y la lipoatrofia. La acidosis láctica es potencialmente mortal si no se reconocen los primeros síntomas, y el daño en los nervios provocados por el fármaco puede agravar una neuropatía existente provocada por el VIH, convirtiéndola en un daño irreversible y extremadamente doloroso en los nervios de pies y piernas.

Muchos pacientes que reciben tratamiento antituberculoso necesitan iniciar la TARV al mismo tiempo -o después de haber empezado la terapia para la tuberculosis- por presentar un bajo recuento de CD4 y, en consecuencia, correr el riesgo de sufrir otras enfermedades oportunistas. En Sudáfrica, al menos el 20% de las personas con VIH que comienzan un ciclo de tratamiento antituberculoso necesitan iniciar la terapia antirretroviral al mismo tiempo.

No obstante, el tratamiento para la tuberculosis contiene isoniazida, un fármaco del que consta que puede provocar neuropatía periférica.

El estudio fue diseñado para determinar en qué medida el uso conjunto de d4T con el tratamiento antituberculoso resulta en la finalización del empleo de dicho fármaco y su sustitución por otro alternativo, el marcador más concreto del que se dispone para determinar que la toxicidad es inaceptable.

Los autores revisaron datos de 7.066 pacientes que iniciaron una TARV que contenía d4T en la clínica Themba Lethu, en Johannesburgo, entre abril de 2004 y marzo de 2007. De este grupo, 1.845 pacientes recibieron un tratamiento contra la tuberculosis activa que coincidió con el período en que tomaban d4T: 1.272 ya se encontraban bajo tratamiento antituberculoso cuando comenzaron la TARV, 224 empezaron ambas terapias al mismo tiempo, y 349 precisaron tratamiento para la tuberculosis cuando ya habían iniciado la toma de terapia anti-VIH.

De todos los pacientes que empezaron la TARV, con independencia de su historial de tuberculosis, el 3,7% murió, se perdió el seguimiento del 17,7% y el 17,3% (1.219 pacientes) cambió de d4T a otro fármaco (de los que el 69% sólo cambió d4T en su combinación). La tasa general de sustitución fue de 12,1 por 100 persona-años de seguimiento, la cual aumentó con la duración del tratamiento con d4T, pasando de 7,9 por 100 persona-años en los meses 0 a 6 al 18,1 por 100 persona-años, superado el primer año de terapia con d4T.

A la hora de calcular el riesgo de cambiar el uso de d4T durante el tratamiento antituberculoso, el análisis tuvo en cuenta el efecto de factores como el sexo, la edad, el historial previo de neuropatía periférica o tuberculosis, el nivel de hemoglobina, el índice de masa corporal, el recuento de CD4, la etapa de la infección según la OMS y la dosis de estavudina.

Entre los pacientes que recibieron terapia antituberculosa, los cocientes de riesgo de sustitución de d4T en comparación con los pacientes que no tomaban tratamiento para la tuberculosis fueron:

 

 

Cociente de riesgo ajustado de sustitución de d4T (intervalo de confianza del 95% entre paréntesis)

 

0-2 meses

3-6 meses

Más de 6 meses

Ya tomaban tratamiento antituberculoso cuando se empezó a usar d4T

3,18  (1,82-5,56)

2,51 (1,77-3,54)

1,19 (0,94-1,52)

El tratamiento antituberculoso y la TARV se iniciaron al mismo tiempo

6,6  (3,03-14,37)

1,88 (0,87- 4,09)

1,07 (0,65-1,76)

El tratamiento antituberculoso comenzó más de dos meses después de la TARV

0,99 (0,46-2,12)

1,18 (0,61-2,25)

0,87 (0,28-2,73)

El 43% de las sustituciones únicas de d4T se debió a la presencia de neuropatía periférica, el 24%, a lipodistrofia y el 20%, a acidosis láctica o hiperlactatemia sintomática. La dosis de d4T administrada no pareció influir en el riesgo de sustitución del fármaco. Los pacientes que recibieron tratamiento antituberculoso fueron más propensos a cambiar d4T por problemas de neuropatía periférica.

“Nuestros resultados evidencian que el inicio de la terapia antituberculosa y la TARGA basada en estavudina dentro de un período ventana de dos semanas supone que los pacientes corren un riesgo casi siete veces superior de sustituir el fármaco en los dos primeros meses bajo tratamiento antirretroviral de gran actividad”, señalan los autores.

También sugieren que sus resultados pueden, si acaso, infravalorar la frecuencia con la que la toma concomitante de la terapia antituberculosa y una TARV con d4T conduce a la aparición de problemas graves de neuropatía periférica, debido al hecho de que los pacientes sudafricanos reciben vitamina B6 junto con isoniazida para reducir el riesgo de dicha dolencia. Además, los pacientes con neuropatía periférica, a menudo, reciben amitriptilina para tratar el dolor neuropático.

Sin estas intervenciones, la neuropatía periférica grave podría haber provocado un abandono incluso más habitual del uso de d4T, afirman los investigadores.

El estudio fue incapaz de valorar hasta qué punto están emergiendo casos de neuropatía periférica más leves como resultado del tratamiento concomitante antituberculoso y anti-VIH con d4T.

En Sudáfrica, al menos el 20% de las personas con VIH que inician un ciclo de tratamiento antituberculoso necesitan empezar una TARV mientras toman isoniazida, lo que subraya la relevancia que estos hallazgos tienen para la salud pública. Los autores afirman que es importante comprobar la presencia de neuropatía periférica en todos los pacientes que reciben terapia antituberculosa y toman d4T, especialmente en el caso de aquéllos que comienzan ambos tratamientos con poca diferencia de tiempo. Además, declaran: “Allí donde se disponga de otros fármacos antirretrovirales, tal vez sea preferible reconsiderar el empleo de estavudina en el tratamiento antirretroviral de primera línea de pacientes que ya toman terapia antituberculosa o lo vayan a hacer al mismo tiempo que la terapia anti-VIH”.

Más información

El servicio de boletines electrónicos HIV & AIDS Treatment in Practice (Tratamiento anti-VIH/sida en Práctica) de NAM ha publicado, recientemente, una amplia revisión clínica del manejo de la neuropatía periférica en personas con VIH en entornos con recursos limitados. Se puede descargar el pdf [en inglés] pinchando aquí.

Referencia: Westreich D, et al. Tuberculosis treatment and risk of stavudine substitution in first-line antiretroviral therapy. Clin Infect Dis. 48.

Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).

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