Infecciones pulmonares por causas diversas en personas con VIH: implicaciones en el diagnóstico y el tratamiento

Michael Carter y Gus Cairns

La causa subyacente de las infecciones respiratorias que no pueden detectarse usando las pruebas de esputo estándar varía entre Asia y África, según una investigación francesa publicada en la edición del 11 de julio de AIDS. Tras realizar exámenes broncoscópicos, la neumonía por Pneumocystis fue la mayor causa en Asia, mientras que la tuberculosis y diferentes infecciones bacterianas fueron las causas subyacentes en África. Los investigadores esperan que sus hallazgos ayuden a los equipos sanitarios en lugares con recursos limitados a seleccionar los métodos diagnósticos más apropiados en pacientes con problemas respiratorios de difícil diagnóstico.

No es una novedad que los pacientes con VIH presentan un mayor riesgo de padecer infecciones del tracto respiratorio. Incluso daños inmunitarios modestos pueden convertir a las personas en vulnerables a las infecciones bacterianas, mientras que una infección por VIH avanzada puede conllevar riesgo de infecciones tales como pneumonía por Pneumocystis jiroveci (conocida anteriormente en inglés como PCP).

La tuberculosis es una causa importante de infecciones en el tracto respiratorio entre las personas con VIH tanto en África como en Asia. Otra importante causa de estas infecciones en África es la pneumonía pneumocócica, mientras que en Asia destaca la PCP.

Aun así, puede ser difícil establecer la causa precisa de la enfermedad respiratoria en pacientes cuyas muestras de esputo proporcionan resultados negativos en infecciones, ya que las broncoscopias fibro-ópticas no están disponibles en la mayoría de los lugares con recursos limitados.

Por este motivo, la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha desarrollado algoritmos de tratamiento para personas con VIH en función de la probabilidad de que la enfermedad sea tuberculosis, neumonía o PCP. No obstante, para que el uso de estos algoritmos sea posible, debe tenerse en cuenta la prevalencia de dichas infecciones en cada lugar y esta información raramente está disponible y, cuando lo está, sus resultados son poco claros.

Así pues, investigadores franceses llevaron a cabo un estudio prospectivo con 462 pacientes. Estos pacientes eran de 4 países, dos en África (República Centroafricana y Senegal) y dos en Asia (Camboya y Vietnam). Todos los pacientes fueron hospitalizados por enfermedades respiratorias y tuvieron un diagnóstico confirmado de VIH. El estudio tenía como objetivo definir tres puntos:

  • Las características de los pacientes hospitalizados con VIH y enfermedades respiratorias que no podían ser diagnosticadas por pruebas de esputo.
  • Las principales causas de enfermedad respiratoria en cada lugar.
  • La presencia de pacientes o características microbacterianas que pudieran permitir el uso más apropiado de las directrices de la OMS para el tratamiento de las infecciones respiratorias.

Se inscribió a la mayoría de los pacientes en Asia (63%), el 59% eran hombres y la mediana de edad fue de 34 años. Los pacientes presentaban infección por VIH en un estadio avanzado, con el 85% de ellos con un diagnóstico de estadio III o IV según la OMS. La mediana de CD4 fue de sólo 25 células/mm3 y la mediana de índice de masa corporal fue de 17.

Muchos pacientes desconocían que tenían el VIH en el momento de su ingreso en el hospital (el 44% en Camboya, el 66% en Senegal, el 80% en la República Centroafricana y el 84% en Vietnam).

Pocos de los pacientes que conocían su estado serológico positivo estaban tomando antirretrovirales (13%) o profilaxis para PCP (33%). Los investigadores hallaron que los pacientes africanos (25%) tuvieron mayor tendencia a estar tomando terapia antirretroviral que los asiáticos (9%).

Las pruebas radiológicas mostraron anomalías difusas en el pulmón en el 42% de las personas, y anomalías localizadas en el 45%.

Existieron variaciones significativas entre países en la proporción de pacientes a los que se realizó una segunda prueba de esputo tras una primera con resultado negativo (el 3% en Camboya y el 94% en la República Centroafricana).

La broncoscopia fibro-óptica se realizó en 354 pacientes (77%), con aproximadamente las mismas proporciones en los cuatro países.

Se obtuvo un diagnóstico probable o definitivo en 317 pacientes. La causa más frecuente de enfermedad pulmonar en estos pacientes fue PCP (43%), seguida de neumonía bacteriana (40%) y tuberculosis (26%).

Existieron diferencias significativas entre África y Asia en el porcentaje de pacientes diagnosticados de infecciones particulares. Se diagnosticó PCP a un número mayor de pacientes de Asia (56%) que de África (6%, p<0,001). En cambio, tanto la neumonía bacteriana como la tuberculosis fueron mayores en África (45% y 56%) que en Asia (20% y 34%). Una tasa particularmente alta de tuberculosis se observó en la República Centroafricana (60%), y casi dos tercios de los pacientes recibieron el diagnóstico de neumonía bacteriana en Senegal.

Las causas más comunes de neumonía bacteriana difirieron entre los cuatro países del estudio: Staphylococcus aureus y Pseudomonas fueron comunes en Camboya; Haemophilus influenzae y Acinetobacter en Vietnam; Pseudomonas y Klebsiella pneumoniae en Senegal y Streptococcus pneumoniae en la República Centroafricana.

Los resultados llevaron a los investigadores a recomendar diferentes estrategias para el diagnóstico de infecciones respiratorias con pruebas de esputo negativas en Asia y África. Debido a que las infecciones respiratorias están causadas en Asia por un número elevado de agentes, sugirieron que “siempre que sea posible, la broncoscopia fibro-óptica debe realizarse enseguida si los datos clínicos no son altamente indicativos de neumonía bacteriana, PCP o tuberculosis”.

En África, sin embargo, como la neumonía bacteriana y la tuberculosis son responsables de la mayoría de los casos, “la broncoscopia fibro-óptica debería restringirse a pacientes con hallazgos clínicos o radiológicos que no sugieran tuberculosis o neumonía bacteriana, con fracaso de los antibióticos” o a quienes se han realizado tres pruebas de esputo consecutivas con resultado negativo.

Referencia: Vray M. et al. Clinical features and etiology of pneumonia in acid-fast bacillus sputum smear-negative HIV-infected patients hospitalized in Asia and Africa. AIDS 22: 1323 – 1332, 2008.

Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).

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