El comienzo tardío de la terapia antirretroviral aumenta en un 60% el riesgo de muerte en Uganda

Carole Leach-Lemens

El inicio de la terapia antirretroviral (TARV) con recuentos de CD4 por debajo de 50 células/mm3 aumentó el riesgo relativo de fallecimiento aproximadamente en un 60%, en comparación con hacerlo en la franja de 150-249 células/mm3 o más, según informa Edward J. Mills y un equipo de colaboradores en referencia a un estudio observacional de 22.315 pacientes en diez clínicas de Uganda a lo largo de un período de 10 años, publicado en la edición digital avanzada de la revista AIDS.

Cuanto más bajo es el nivel CD4 al comienzo de la TARV, mayor es el riesgo de muerte. Las tasas de mortalidad alcanzaron el máximo en el primer año.

A lo largo de un período mediano de 31 meses (rango intercuartil: 19 – 45), el 6,7% de los participantes fallecieron y se perdió el seguimiento del 6,4%.

Este es, señalan los autores, el mayor estudio que examina el efecto de los recuentos basales de CD4 sobre la mortalidad en el África subsahariana en pacientes con VIH que toman tratamiento anti-VIH.

El recuento de CD4 al inicio de la terapia antirretroviral es uno de los principales factores de predicción de supervivencia.

Los pacientes que se encuentran en la mayoría de los entornos con pocos recursos empiezan tarde la TARV en el curso de su infección, a menudo cuando tienen unos recuentos de CD4 muy bajos.

Las actuales directrices recomiendan el inicio de la TARV en el umbral de las 350 células/mm3 o menos (Organización Mundial de la Salud), o de las 500 células/mm3 o menos (Sociedad Internacional del Sida). La orientación se basa en datos limitados y contradictorios procedentes de entornos ricos en recursos.

Los autores indican que la preocupación para los financiadores es que, dada la escasez de recursos en los entornos pobres, probablemente sea imposible manejar la creciente carga de trabajo que supondrá un comienzo más temprano de la terapia anti-VIH. Por tanto, añaden, algunos donantes internacionales se muestran cautelosos a la hora de apoyar programas que fomenten empezar la TARV cuando los recuentos de CD4 están por encima de las 200 células/mm3.

Se analizaron los datos procedentes de los pacientes de 14 años o más de edad atendidos en las clínicas de la Organización de Apoyo al Sida (TASO, en sus siglas en inglés) en Uganda y que habían iniciado la terapia antirretroviral entre el 1 de enero de 2000 y el 1 de febrero de 2010.

Los pacientes recibieron seguimiento hasta la finalización del estudio o hasta que se produjo su fallecimiento. Se registraron la edad, el sexo y los recuentos basales de CD4 (divididos en franjas: menos de 50, entre 50 y 99, entre 150 y 249, entre 250 y 299, e iguales o superiores a 300 células/mm3). Se valoró la supervivencia en función de estas categorías de recuentos.

La mediana de edad fue de 37 años (rango intercuartil: 31 – 43) y el 70% de los pacientes eran mujeres.

El recuento mediano de CD4 al inicio de la TARV fue de 142 células/mm3 (rango intercuartil: 70 -206 células/mm3) y más del 70% empezaron el tratamiento con un recuento inferior a 200 células/mm3.

El 60% de los pacientes comenzaron la terapia en una fase avanzada de la infección (etapa 2 o 3 según la clasificación de la OMS). El 85,8% mantuvo una adhesión igual o superior al 95%.

Los autores apuntan que, a diferencia de muchos programas en África, los de TASO cuentan con una tasa relativamente baja de pérdida de seguimiento, como ocurre en este estudio. TASO también explica que dispone de asesores sobre adhesión y gestores de bases de datos en cada una de sus sedes. Además, los grupos de apoyo mutuo y de apoyo psicosocial han desempeñado un papel importante en sus programas desde el inicio de la epidemia en Uganda.

Las tasas de mortalidad brutas oscilaron entre 53,8 por cada 1.000 paciente-años (intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 48,8 – 58,8) entre los que empiezan la TARV con recuentos de CD4 inferiores a 50 células/mm3 y 15,7 por cada 1.000 paciente-años (IC95%: 12,1 – 19,3) en el caso de los que tienen unos recuentos superiores a 300 células/mm3.

Al realizar un ajuste teniendo en cuenta el sexo, la etapa de la infección de acuerdo con el criterio de la OMS y el año de comienzo de la TARV, el riesgo de muerte aumentó de forma significativa a medida que el recuento de CD4 se redujo. Sin embargo, los investigadores destacan que este estudio no permite determinar cuál es el mejor momento para iniciar la terapia.

En comparación con unos recuentos basales de CD4 inferiores a 50 células/mm3, el riesgo de mortalidad fue de 0,75 (IC95%: 0,65 – 0,88) para la franja de 50 a 99 células/mm3; de 0,60 (IC95%: 0,51 – 0,70) en el tramo de 100 a 149 células/mm3; de 0,43 (IC95%: 0,37 – 0,50) para la franja de 150 a 249 células/mm3, y de 0,41 (IC95%: 0,33 – 0,51) para recuentos iguales o superiores a 250 células/mm3; p ≤0,001.

Incluso considerando que no se disponían de valores basales de los recuentos de CD4 en el caso de 3.817 pacientes (17,1%), las diferencias siguieron siendo estadísticamente significativas.

Los autores comentan que la ausencia de datos, al igual que sucede en otros entornos pobres, son un reflejo de la falta de recursos. Además, señalan que no están disponibles datos de rutina sobre los pacientes (como por ejemplo los referentes a las pruebas de carga viral o de resistencia), por lo que no es posible comprender de qué modo pueden haber afectado estos factores sobre la mortalidad en esta cohorte.

Asimismo, advierten en contra de la extracción de conclusiones sobre la causalidad, ya que se trata de un estudio observacional.

Apuntan los investigadores que su estudio no tuvo en cuenta a los pacientes (en ninguna de las franjas de recuentos de CD4) que fallecieron antes de recibir TARV.

Las directrices ugandesas recomiendan que los pacientes comiencen la terapia antirretroviral cuando alcancen un nivel igual o inferior a 250 células/mm3. En pro de un mejor acceso a los servicios de tratamiento y sanitarios, el Ministerio de Salud de Uganda está valorando aumentar el umbral de inicio del tratamiento hasta fijarlo en 300 células/mm3.

Concluyen los autores indicando que el comienzo más temprano del tratamiento anti-VIH está relacionado con unos mayores beneficios en cuanto a supervivencia, y que “pueden extenderse más allá simplemente de la mortalidad e incluir una reducción del número de coinfecciones, una disminución del coste en recursos y, posiblemente también, de los esfuerzos preventivos”.

Referencia: Mills EJ, et al. Mortality by baseline CD4 cell count among HIV patients initiating antiretroviral therapy: evidence from a large cohort in Uganda. Advance online edition AIDS 2011, DOI:10.1097/QAD.0b013e32834564e9

Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).

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