Las lesiones anales precancerosas pueden ser muy habituales en algunas poblaciones: la terapia con IP puede ser útil

Gus Cairns

Dos presentaciones realizadas en la XII Conferencia de la Sociedad Clínica Europea del Sida [EACS, en sus siglas en inglés] que tiene lugar en Colonia (Alemania), referidas a la investigación en cáncer anal, han encontrado unos niveles muy diferentes de displasia anal [cambios celulares] que pueden conducir a la aparición de este cáncer en pacientes con VIH.

Un estudio español de hombres que no presentaban un historial previo de patologías relacionadas con el virus del papiloma humano (VPH) halló que el 42% de los que seguían una terapia antirretroviral mostraron algún grado de displasia anal, al igual que el 59% de los que no tomaban tratamiento anti-VIH.

Este estudio evidenció unas tasas de displasia algo menores entre los pacientes que recibían inhibidores de la proteasa (IP), lo que respalda estudios previos que sugieren que estos fármacos presentan cierta actividad frente al VPH, el agente causante de la displasia y el cáncer anales.

Por el contrario, un estudio italiano, que contó con 205 pacientes (80% hombres, 20% mujeres) inscritos de forma consecutiva en una única clínica, detectó una tasa de displasia del 11%.

También descubrió unos niveles más elevados de infección por tipos de alto riesgo del VPH aparte de los tipos 16 y 18 [aquéllos contra los que se han desarrollado vacunas].

El estudio presentado por Guillem Sirera, de la Universidad Autónoma de Barcelona (España), contó con 269 pacientes masculinos inscritos en una nueva cohorte de hombres gays denominada CARH-MEN. Cabe destacar que los varones con un historial previo documentado de displasia anal fueron excluidos de la cohorte.

Los hombres fueron clasificados en función de si eran naïve (sin experiencia en tratamientos) y, en caso contrario, de si habían recibido terapias que contenían IP, inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de nucleósido (ITINN), o ambos. Se tomaron biopsias anales y se efectuaron biopsias y pruebas para comprobar si existía infección por VPH, determinar el genotipo del VPH y realizar citologías anales.

De los 269 hombres inscritos, el 76% tenían experiencia en tratamientos. De estos 205, el 28% (57) únicamente habían recibido regímenes con IP, el 13% sólo con ITINN, y el 60%, con ambos.

Se observaron unas tasas muy elevadas de infección por VIH: el 89% de los pacientes naïve y el 74% de los hombres con experiencia en terapia anti-VIH. Esta diferencia en las tasas de infección fue significativa desde el punto de vista estadístico. Sólo el 65% de los pacientes que habían tomado IP alguna vez tenía el VPH, un dato que tuvo significación estadística en el análisis univariable.

Se evidenció un nivel extraordinariamente elevado de displasia anal en este grupo: el 40% de los hombres con experiencia en tratamientos y el 60% de los naïve presentaban “lesiones anales precancerosas”. La tasa entre los varones que habían tomado IP fue del 35%; este dato fue distinto de manera significativa respecto a los hombres sin experiencia en tratamientos y los que nunca habían tomado inhibidores de la proteasa: los investigadores calcularon que la terapia con IP redujo las probabilidades de sufrir displasia en un 64%.

Por otro lado, el haber realizado alguna vez una interrupción de tratamiento estuvo relacionado con un aumento del 75% en las probabilidades de tener una displasia. La suspensión de la terapia también se vinculó con un riesgo 4,4 veces mayor de infección por la variedad cancerígena del VPH más común, el tipo 16. Sin embargo, el hecho de no tener experiencia en tratamientos no tuvo este efecto.

El doctor Sirera, en respuesta a una pregunta del público, afirmó que era difícil explicar por qué fueron tan elevadas las tasas de displasia anal en este estudio, aunque apuntó que los hombres en situación de mayor riesgo podrían haber estado más motivados a presentarse voluntarios para un estudio de cohorte.

Las tasas de infección y displasia fueron más bajas en el segundo estudio sobre cáncer anal presentado. En él, el doctor Andrea de Luca y un equipo de colaboradores de la policlínica Gemelli de Roma (Italia) contaron con 189 pacientes diagnosticados de forma consecutiva. Éstos aún tuvieron que consentir someterse a biopsias anales, pero el doctor De Luca comentó que pocos se negaron a dar el consentimiento para ser inscritos.

Del grupo, un 80% eran hombres, y un 56%, hombres gays. El 53% de los pacientes habían mantenido relaciones anales receptivas. A pesar de que una cuarta parte tenía un diagnóstico de sida, su recuento de CD4 en ese momento fue de 534 células/mm3 y el recuento nadir no fue especialmente bajo (204 células/mm3). En el momento de la inscripción, un 89% recibían tratamiento antirretroviral.

El equipo de De Luca realizó pruebas similares citológicas y para detectar la infección, pero también llevó a cabo pruebas de activación genética para comprobar la expresión de los genes E6 y E7 del VPH. Cuando tiene lugar la expresión de estos genes, aumentan las posibilidades de que se produzca cáncer; en general, son expresados en unos niveles mucho más elevados por parte de los tipos 16 y 18 del VPH (los dos tipos de mayor riesgo y los cubiertos por las vacunas Gardasil y Cervarix).

Los pacientes fueron sometidos de nuevo a pruebas un año más tarde para medir la progresión o regresión de la infección por VPH y la displasia.

Como cabría esperar de una muestra tomada de forma consecutiva, se trató de un grupo heterogéneo, en el que el 14% no tuvo una pareja sexual en el año anterior, y el 13%, más de 20; el 53% nunca había practicado sexo anal receptivo, mientras que el 19% lo había mantenido con más de 100 parejas.

El 58% del grupo presentó indicios de infección por el VPH y el 44% estaba infectado por múltiples tipos de este virus de alto riesgo. Si bien el tipo de alto riesgo predominante fue el VPH-16, se detectaron infecciones por otros tres subtipos del virus de alto riesgo (31, 33 y 35) no recogidos en las vacunas [aproximadamente un 25% de casos cada uno].

La actividad genética del virus del papiloma humano pudo medirse en 90 pacientes (44%) y se encontró que los genes relacionados con el cáncer estaban activos en casi tres cuartas partes de los pacientes con VPH de alto riesgo. Los genes expresados pertenecían a los tipos 16 y 18 del VPH, pero también provenían de otros subtipos: un tercio expresó genes relacionados con el cáncer provenientes del VPH-45, y un 20% del VPH-35.

Pese a que los hombres evidenciaron una mayor probabilidad de tener VPH de alto riesgo y los heterosexuales un 62% menor, sólo un diagnóstico anterior de sida estuvo relacionado con la infección en el análisis multivariable. La infección no pareció estar vinculada con la frecuencia de las relaciones anales. La terapia antirretroviral, a diferencia del estudio español, no estuvo asociada con unos menores niveles de infección por VPH o displasia.

Como se ha dicho más arriba, el 11% de los pacientes infectados por el VPH (19 casos) presentaron displasia anal. Se realizó el seguimiento de 59 pacientes tras 12 meses. La buena noticia es que las nuevas infecciones por VPH fueron sobrepasadas por el número de personas que aclararon la infección. Además, la progresión de la displasia fue relativamente poco frecuente. Cinco pacientes sin VPH en un principio dieron positivo al virus, mientras que diez que habían dado positivo acabaron dando negativo. Siete pacientes desarrollaron nuevos casos de displasia anal, pero dos que habían tenido esta dolencia se mantuvieron normales durante el seguimiento.

El doctor De Luca comentó que la alta frecuencia de expresión de genes cancerígenos fue algo inesperado, y raro en pacientes sin VIH. Su cohorte puede explicar por qué (al igual que informó otro estudio de cohorte de Bélgica [De Wit]) el cáncer anal es 46 veces más habitual en personas con VIH que en la población general.

Referencias: Sirera G, et al. Highly active antiretroviral regimens on the prevalence of anal human papilloma virus infection and anal pathology in HIV-infected men. 12th European AIDS Conference, Cologne. Abstract P3/5. 2009.

De Luca A, et al. Frequent detection of multiple, oncogene-expressing high-risk HPV types in anal swabs from HIV-infected individuals: predictors and associations with anal dysplasia. 12th European AIDS Conference, Cologne. Abstract P3/1. 2009.

De Wit S, et al. Characteristics of non-AIDS defining malignancies in the HAART era: a clinico-epidemiological study. 12th European AIDS Conference, Cologne. Abstract P3/2. 2009.

Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).

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