El precio del tratamiento del VIH aumenta el riesgo de muerte en países en desarrollo

Las personas con VIH que tienen que pagar para conseguir tratamiento en entornos de recursos limitados son significativamente más propensas a morir en el curso del primer año de seguimiento que aquellas que reciben tratamiento gratuito, según los hallazgos de un estudio de cohorte internacional presentado la pasada semana en el Encuentro de Socios Implementadores del Plan de Emergencia del Presidente de EE UU para el Alivio del SIDA (PEPFAR, en sus siglas en inglés), en Durban, Suráfrica.

Estos hallazgos provienen de la colaboración ART-LINC, que reúne datos de 23 centros de Suramérica, África y Asia a fin de realizar un seguimiento del impacto que tiene el tratamiento del VIH en entornos de recursos limitados. Fueron presentados por el profesor François Dabis, de la Universidad de Bordeaux (Francia).
 
El profesor Dabis presentó datos de 4.810 pacientes elegibles que habían iniciado tratamiento antirretroviral con un recuento conocido de células CD4 al inicio. Para el análisis se contó con 3.744 paciente-años de seguimiento, 2.725 de las cohortes con un seguimiento activo de los pacientes que no mantuvieron las citas. Los datos provinieron de 18 centros de tratamiento, 12 de los cuales proporcionaron tratamiento gratuito. En el momento de iniciar tratamiento, la mediana del recuento de células CD4 fue de 108 células/mm3. El setenta por ciento de los pacientes inició tratamiento con una combinación de fármacos basada en ITINN.
 
Tras seis meses de tratamiento, el 76% de los pacientes presentó una carga viral por debajo de 500 copias/ml, una tasa de supresión viral comparable a la observada en Europa y Norteamérica. La mediana del aumento del nivel de células CD4 fue de 106 células/mm3. Se registraron 165 muertes durante los primeros seis meses de tratamiento, dándose la mayor tasa de mortalidad en los centros que realizaron un seguimiento activo (6,4% frente a 2,3%). Esta diferencia es debida al hecho de que, en las cohortes con seguimiento activo, se pudo comprobar si los pacientes que abandonaron el seguimiento lo hicieron por muerte, en lugar de describirlo meramente como “abandono del seguimiento”.
 
Los cocientes de riesgo (CR) ajustado para muerte fueron 2,2 para los pacientes que iniciaron tratamiento en etapas III y IV  (según la clasificación de la OMS) de la infección (enfermedad por VIH sintomática) comparados con los de la etapa I de la OMS, y 0,34 para pacientes con un recuento de células CD4 entre 50 y 99 comparados con los que tenían un recuento de células CD4 por debajo de 50.
 
Los pacientes que no pagaron por el tratamiento tuvieron un riesgo 75% menor de muerte en el primer año que los pacientes que pagaron (CR 0,25).
 
¿En qué consiste la gratuidad del tratamiento “gratuito”?
 
Aunque muchos programas describen el tratamiento como gratuito, la realidad práctica es que conseguir tratamiento supone un coste sustancial para numerosos pacientes. El análisis de los gastos de los pacientes en una clínica Surafricana mostró que a los pacientes les suponía un gasto medio de 75 dólares al año en honorarios médicos, transporte, comida y pérdidas de salario a fin de acudir a las citas clínicas y tomar las medicinas de forma adecuada.
 
La investigación fue realizada por Sydney Rosen de la Universidad de Boston y Mpefe Ketlhapile de la Unidad de Investigación en Economía de la Salud de la Universidad de Witwatersrand en tres clínicas financiadas por el PEPFAR, la clínica Themba Lethu en el Hospital Helen Joseph de Gauteng, una clínica de una ONG en el asentamiento informal suburbano de Witkoppen y una clínica rural de una ONG en Mpumalanga.
 
El estudio hizo un seguimiento de los gastos de 597 pacientes que acudieron a la clínica urbana, 292 que acudieron a la clínica suburbana y 138 que acudieron a la clínica rural.
 
Los pacientes que acudieron a las dos clínicas de las ONG pagaron una mediana de 6,22 dólares en cada visita a la clínica, pero el 10% pagó más de 22 dólares por cada visita clínica, casi el equivalente a la paga de dos días de trabajo de un trabajador no cualificado en Suráfrica. La clínica urbana renunció a sus honorarios en el 78% de los casos, siendo los pacientes con empleo significativamente más propensos a pagar un honorario.
 
Los pacientes de la clínica urbana tuvieron los costes en transporte más altos (una mediana de 2,6 dólares por visita), mientras que los pacientes suburbanos fueron los más propensos a declarar una falta de ingresos como resultado de acudir a la clínica, lo que refleja la naturaleza más eventual e inestable del empleo de las personas que viven en asentamientos informales en las afueras de Johannesburgo.
 
Más de la mitad de los pacientes también declaró gastar dinero en medicinas sin receta o en comida especial, y estos costos contribuyeron al gasto mediano de 75 dólares anuales que pagaron las personas que reciben tratamiento.
 
Los autores señalaron la necesidad de tener en cuenta estos gastos en los esfuerzos para mantener la adhesión y expandir el acceso a tratamiento.
 
Referencia: Braitstein P, Dabis F, et al. -for-treatment at point of care a key risk factor for mortality in a multi-national network of HIV/AIDS treatment programmes. The 2006 HIV/AIDS Implementers Meeting of the President’s Emergency Plan for AIDS Relief, Durban, South Africa, abstract 197.
 
Rosen S et al. Does free drugs mean free treatment? The patient-level costs of obtaining treatment for AIDS in South Africa. The 2006 HIV/AIDS Implementers Meeting of the President’s Emergency Plan for AIDS Relief, Durban, South Africa, abstract 523.
 
Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).

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