El VIH constituye la principal causa de mortalidad y hospitalización en adolescentes de Zimbabue

Carole Leach-Lemens

Entre los adolescentes de Harare (Zimbabue), el VIH supone actualmente la causa individual más frecuente de ingreso en un hospital por enfermedades agudas y de muerte hospitalaria, según informa Rashida A. Ferrand y un equipo de colaboradores en la edición digital de PLoS Medicine.

Cerca del 50% de todos los adolescentes hospitalizados tenían VIH. La mayoría adquirieron el virus por vía perinatal. Todos ellos tenían un elevado grado de supresión inmunitaria, con un recuento mediano de CD4 de 51 células/mm3. Estos hallazgos se correspondieron con los de estudios similares en adultos africanos antes de que se dispusiera de tratamiento antirretroviral.

Los adolescentes con VIH fueron cuatro veces más propensos a morir en el hospital que sus iguales sin el virus.

En un artículo que aparece en la misma publicación, la doctora Gray se refirió al segundo documento de posicionamiento de 2006 de la Sociedad de Medicina para Adolescentes sobre la creciente crisis que supone el VIH entre los adolescentes, y señaló que, según ONUSIDA, hoy día los jóvenes y los adultos jóvenes representan la mitad de todas las nuevas infecciones en el mundo en vías de desarrollo. Además, una proporción considerable de personas en este grupo de edad ya vive con VIH.

Se calcula que el 21% de las mujeres embarazadas se sometió a una prueba del VIH en 2008 y el 45% recibió fármacos para prevenir la transmisión de madre a hijo del virus. De éstas, alrededor de una tercera parte recibieron nevirapina (Viramune®), la forma menos eficaz de tratamiento preventivo. Se cree que en el mundo en vías de desarrollo viven 1,4 millones de mujeres embarazadas con VIH, por lo que no resulta sorprendente que, cada año, unos 500.000 niños se infecten debido a la transmisión vertical.

La infección por VIH progresa con rapidez en los bebés, provocando que aproximadamente la mitad de los que no disponen de acceso a tratamiento antirretroviral fallezcan antes de cumplir los dos años de edad. No obstante, a medida que la epidemia de VIH madura, sobre todo en el África subsahariana, un número cada vez mayor de niños con infección perinatal consigue llegar a la adolescencia sin tratamiento.

Está bien documentada la adquisición del VIH por vía sexual entre jóvenes de 15 y 24 años de edad en África. Con todo, se dispone de poca información acerca de la prevalencia del virus contraído por vía perinatal y el modo en que afecta sobre la morbimortalidad en niños mayores y adolescentes.

La doctora Gray menciona un estudio anterior del autor que evaluaba la epidemia emergente y creciente entre los niños y adolescentes supervivientes de una infección vertical; la consiguiente imposibilidad de reconocer su desarrollo y abordar las necesidades clínicas de esta población.

En 2008, el cálculo de la prevalencia del VIH en Sudáfrica en la población entre 2 y 14 años de edad arrojó una cifra del 2,5% (intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 1,9 – 3,5) y se espera que aumente hasta el 3,3% en 2020. Se prevé un incremento de los fallecimientos entre los progresores lentos, desde las 7.000 muertes por año en 2008 en Sudáfrica a unas 23.000 anuales en 2030. Por su parte, la mortalidad en Zimbabue alcanzará su máximo en 2014 con 9.700 defunciones, frente a las 8.000 de 2008.

A pesar de que se sabe que la infección por VIH varía de forma considerable entre adultos y niños, no se entiende bien en los adolescentes. Los autores indican que los estudios clínicos de la infección por este virus suele establecer la diferencia entre niños y adultos agrupándolos en grupos de 0-14 años y de 15-24 años de edad, respectivamente, lo que puede obviar aspectos únicos de las enfermedades asociadas al VIH entre los adolescentes.

Los investigadores inscribieron a 301 niños y adolescentes de 10-18 años de edad que fueron admitidos para el tratamiento de cualquier enfermedad aguda en dos hospitales públicos de Harare (Zimbabue). Todos los participantes respondieron a un cuestionario con preguntas sobre sí mismos y su salud. Se obtuvo el consentimiento para realizar análisis estándar, incluido la prueba del VIH.

Los adolescentes infectados por el virus, a diferencia de sus iguales seronegativos, mostraron una mayor propensión a ser ingresados por complicaciones crónicas, como retraso del crecimiento, retraso de la pubertad, y a ser huérfanos por parte de madre o tener una madre infectada por VIH.

El 70% de los que tenían el virus fueron ingresados por tuberculosis, neumonía, infección por criptococos y septicemia (infección de la sangre), frente a un 20% en el grupo sin VIH. Entre el grupo con el virus de la inmunodeficiencia humana, estas enfermedades subyacentes crónicas se relacionaron con un riesgo cuatro veces mayor de muerte durante el ingreso hospitalario.

La doctora Gray destaca un estudio realizado en Zambia que respalda estas conclusiones. Entre los niños con VIH de entre 1 y 14 años, una única hospitalización por una infección bacteriana incrementaba el riesgo de muerte en un 42%. Una posterior hospitalización duplicaba de nuevo el riesgo. La doctora hizo hincapié en la urgente necesidad de descubrir estrategias para prevenir estos fallecimientos relacionados con el VIH.

El 25% de los participantes fueron diagnosticado durante el ensayo. El diagnóstico tardío supuso que la mayoría presentaban una fase avanzada de la infección. La edad media del diagnóstico fue de 12 años. La doctora Gray apunta a otros estudios que concuerdan con estos resultados y evidencian un retraso de 3,5 años (rango intercuartil: 1-6 años) entre la primera enfermedad grave y el diagnóstico.

Asimismo, añade que, al igual que en este estudio, cuando estos niños reciben el diagnóstico ya se encuentran por debajo de los valores medios de altura y peso, tienen un grado de inmunodepresión moderado o grave, y a menudo han sufrido infecciones recurrentes como la tuberculosis.

La doctora indica que, en estudios realizados en entornos ricos en recursos, se observaron unas tasas elevadas de ingresos en esta población por motivos psiquiátricos. Sin embargo -añade-, en entornos con recursos limitados existen pocas pruebas (o ninguna) del impacto psicológico, los síntomas depresivos y los ingresos psiquiátricos en el caso de niños y adolescentes con VIH.

De todos modos, en el mismo artículo se refiere a un estudio realizado en Harare entre adolescentes infectados por VIH en el que se evidenció la gran carga que el VIH supone para la familia. Por otra parte, destaca la necesidad de determinar el efecto que tienen la muerte y la enfermedad crónica de un cuidador o algún hermano sobre la salud mental de los adolescentes infectados por VIH en el África meridional.

Los beneficios que ofrece el poder disponer con rapidez de un diagnóstico y del tratamiento antirretroviral están bien documentados. Los autores señalan que el diagnóstico tardío y el retraso en el inicio de la terapia en niños y adolescentes pueden repercutir en una respuesta inmunitaria débil, un retraso del crecimiento y también en un retraso del desarrollo sexual.

La doctora Gray menciona otro estudio en el que se compararon las respuestas iniciales al tratamiento anti-VIH en el Reino Unido, Irlanda y Uganda. Aunque la tasa de fallecimientos prematuros tras el comienzo de la terapia antirretroviral fue tres veces superior en Uganda, en comparación con la del Reino Unido e Irlanda, los niños mayores y los adolescentes mostraron una mejor respuesta virológica en el país africano. Se cree que esta diferencia se debió al exitoso programa de apoyo a los adolescentes en el Hospital Mulago de Kampala (Uganda). Otros datos revelaron una mejoría en aspectos como los recuentos de células CD4, los niveles de carga viral, el crecimiento y, en menor medida, el desarrollo sexual.

Los autores afirman que la supervivencia a largo plazo en bebés con VIH en Zimbabue es un hecho conocido. No obstante, consideran que existen factores específicos de este grupo de edad que constituyen un obstáculo para las pruebas diagnósticas. No existen lugares independientes donde los menores de 16 años de edad puedan recibir counselling y someterse a pruebas. Los tests diagnósticos no pueden realizarse sin contar con la autorización de un tutor legal, que puede estar incapacitado o ausente. Además, también se descubrió que algunos de los tutores eran reacios a permitir que los niños conocieran la verdadera naturaleza de su enfermedad.

Asimismo, los autores sugieren que se aconseje a los profesionales de la salud que ofrezcan la realización de pruebas y counselling iniciados por el proveedor, y que ayuden a los tutores con el tema del revelado del estado serológico como una forma de mejorar el diagnóstico precoz y la adhesión al tratamiento.

La doctora Gray menciona diversos estudios que respaldan la cuestión del revelado, así como la recomendación de la Academia Americana de Pediatría respecto al hecho de desvelar el estado serológico a los adolescentes para que sean plenamente conscientes de todos los aspectos de su salud, incluyendo el comportamiento sexual.

También apunta la doctora, como se evidencia en el estudio, que el desarrollo sexual de los adolescentes con VIH se retrasa, pese a que se desconoce la edad promedio de iniciación sexual entre aquéllos infectados por vía perinatal en el sur de África. Estudios realizados en EE UU sobre el comportamiento sexual de los adolescentes infectados por VIH por dicha vía evidenciaron que la actividad sexual varió entre el 18% (media de edad de 15,5 años) y el 59% (media de edad 18,5 años).

Para ella, lo que es motivo de preocupación es que mientras que entre el 63 y el 80% de los adolescentes infectados por vía perinatal declaran emplear preservativos, el conocimiento sobre las vías de transmisión del VIH es bajo. Esto pone de relieve -añade-, la necesidad de proporcionar servicios de counselling sobre reducción de riesgo a los adolescentes que contrajeron el VIH en las primeras etapas de su vida.

Los autores indican un posible sesgo hacia unos pacientes más enfermos, dado que el estudio se basó en hospitales. Una de las sedes, en un hospital que admitía derivaciones, podría haber provocado que en el estudio se registrara un mayor número de derivaciones a especialistas, por ejemplo, en cáncer.

Sin embargo, afirman que el 87% de los participantes fueron derivados desde consultorios de atención primaria de salud o de departamentos de urgencias de hospitales. Como la alternativa a las clínicas habrían sido los centros privados, consideran que sus resultados resultan representativos de los patrones de morbilidad aguda grave y de mortalidad en Harare.

Apuntan los autores que en Zimbabue, a diferencia de otros países de la región, se ha mantenido una alta prevalencia del VIH entre los pacientes que acuden a clínicas prenatales desde principios de la década de 1990. Estas cifras, entre los adolescentes, pueden ser indicativas de lo que acontecerá en otros países de la región.

Como concluye la doctora Gray, dada la carga considerable que el virus supone para esta población y las pruebas de la existencia de un número significativo de ingresos hospitalarios y de muertes en el hospital, "existe la necesidad urgente de contar con servicios capaces de ofrecer la realización de pruebas del VIH de forma accesible y adecuada, así como counselling y apoyo, además de facilitar el acceso al tratamiento antirretroviral y a intervenciones adecuadas para reducir el riesgo sexual".

Referencias: Ferrand RA, et al. Causes of acute hospitalization in adolescence: burden and spectrum of HIV-related morbidity in a country with an early-onset and severe HIV epidemic: a prospective survey. PLoS Med 7 (2): e1000178.doi:10.1371/journal.pmed.1000178. 2010.

(Se puede descargar el documento completo [en inglés] aquí).

Gray GE. Adolescent HIV-causes for concern in southern Africa. PloS Med 7(2): e1000227.doi:10.1371/journal.pmed.1000227. 2010.

(Se puede descargar el documento completo [en inglés] aquí).

Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).

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