Una adhesión del 80-95%, insuficiente para un éxito terapéutico a largo plazo en pacientes con VIH de la Columbia Británica

Keith Alcorn & Derek Thaczuk

Un grado de adhesión inferior al 95% está relacionado con una probabilidad notablemente inferior de conseguir una buena respuesta al tratamiento, incluso empleando unas definiciones de éxito virológico e inmunitario relativamente laxas, según un nuevo análisis publicado en la revista AIDS.

El estudio, realizado por un equipo de investigadores de la Columbia Británica (Canadá), también reveló que las personas que tomaron menos del 80% de su medicación (es decir, aquéllas propensas a saltarse una dosis a la semana) presentaron sólo una probabilidad del 10-15% de alcanzar y mantener una buena respuesta al tratamiento a lo largo de los cuatro años de seguimiento, mientras que las que tomaron entre el 80 y el 95% de todas las dosis mostraron una probabilidad de apenas el 41% de conseguir una buena respuesta al tratamiento.

El éxito de la terapia antirretroviral (TARV) depende de mantener unas tasas altas de adhesión, pero hace poco se han encontrado indicios contradictorios respecto hasta qué punto es crítico que una persona mantenga un nivel de adhesión superior al 95% [el relacionado con el menor riesgo de fracaso terapéutico en varias investigaciones anteriores]. Por ejemplo, un reciente estudio español (véase Actualización en Tratamientos de 10/11/2008) evidenció sólo una ligera diferencia en las tasas de rebote viral a lo largo de un año entre las personas que no se saltaron más de una de cada diez dosis [adhesión del 90%] y aquéllas que no se saltaron más de una de cada cinco [adhesión del 80%].

Sin embargo, en el estudio de la Columbia Británica se hizo un seguimiento de los pacientes durante cuatro años, pero empleando una definición más laxa de éxito terapéutico (que permitía que los pacientes pasaran hasta la tercera parte del período de seguimiento con una carga viral detectable), y se descubrió que fue sustancialmente menos probable alcanzar incluso este modesto objetivo cuando la adhesión estuvo entre el 80 y el 95%, en comparación con una adhesión superior al 95%.

¿A cuántas dosis perdidas equivalen los distintos niveles de adhesión?

Dosis no ingeridas para un tratamiento de una toma diaria Dosis no ingeridas para un tratamiento de dos tomas diarias
Adhesión >95% No más de una dosis al mes No más de 3 dosis al mes
Adhesión >90% No más de 3 dosis al mes No más de 6 dosis al mes
Adhesión >80% Más de una dosis a la semana No más de 3 dosis a la semana
Adhesión <40% Al menos 3 dosis a la semana Al menos 6 dosis a la semana

El estudio de la Columbia Británica

Se realizó empleando datos de pacientes del Centro para la Excelencia en el VIH/Sida de la Columbia Británica, que ha distribuido de forma gratuita TARV para las personas con VIH elegibles en esa provincia canadiense desde 1992. La población en este estudio incluyó a 878 pacientes adultos (de más de 18 años de edad) que iniciaron el tratamiento antirretroviral entre enero de 2000 y noviembre de 2004 y que contaban con datos de, al menos, dos años de seguimiento.

La mediana de edad fue de 40 años, el 80% de los pacientes eran hombres y el 28% contaba con un historial de uso de drogas inyectables. La cohorte mostraba un estado bastante avanzado de la infección al inicio del estudio, con una mediana de recuento de linfocitos CD4 de 165 células/mm3 y una mediana de carga viral de 100.000 copias/mL. El 17% de los participantes había sido diagnosticado de sida.

Se llevó a cabo un seguimiento de los pacientes hasta noviembre de 2005. A lo largo del período de seguimiento (mediana de 3,7 años), la mediana del aumento en el recuento de CD4 fue de 145 células/mm3. El “éxito inmunitario” se definió como un aumento de al menos 145 células/mm3, y el “resultado virológico”, como el porcentaje de tiempo de seguimiento con una carga viral en plasma inferior a 50 copias/mL. La mediana del resultado virológico fue una supresión viral (menos de 50 copias/mL) durante el 65% del tiempo de seguimiento. Se consideró “fracaso virológico” si no se conseguía mantener esta supresión durante menos del 65% del período de seguimiento. La adhesión se determinó, simplemente, basándose en la reposición de las recetas.

Los resultados se clasificaron en tres categorías: “mejor” (éxito inmunitario y virológico), “peor” (fracaso inmunitario y virológico) e “incompleto” (respuesta mixta). De los 878 miembros de la cohorte, un total de 394 (45%) tuvieron las respuestas “mejores”, trescientos cincuenta (40%), “incompletas” y 134 (15%), “peores”.

Los mejores resultados dependieron del mayor grado de adhesión. En el análisis sin ajustar se encontraron otros factores que también sirvieron para predecir unas mejores respuestas, incluyendo el sexo masculino, la ausencia de historial de uso de drogas inyectables, el no utilizar inhibidores de la proteasa (IP) sin potenciar y la edad.

El análisis final ajustado por edad, uso de drogas inyectables, niveles basales de CD4 y carga viral, diagnóstico de sida, historial médico y tiempo de seguimiento reveló que los efectos de la adhesión variaron entre los distintos tipos de TARV. Los inhibidores de la proteasa sin potenciar se relacionaron con unos peores resultados para todos los niveles de adhesión. Los participantes fueron más propensos a presentar las respuestas “mejores” con regímenes que contuvieran IP potenciados o inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de nucleósido (ITINN) y tasas de adhesión de, cómo mínimo, el 95%. Los pacientes con tasas de adhesión del 80-95% con regímenes basados en ITINN fueron propensos a tener respuestas “mejores” o “incompletas”.

La probabilidad de contar con la mejor respuesta al tratamiento estuvo entre el 60 y el 70% en el caso de los pacientes que tomaban ITINN o inhibidores de la proteasa potenciados con una adhesión del 95%. No obstante, la probabilidad de obtener la mejor respuesta al tratamiento fue sólo del 35-41% cuando se tomaba cualquier familia de fármacos con una adhesión del 80-95%. A un nivel de adhesión inferior al 80%, la probabilidad de conseguir la mejor respuesta al tratamiento estuvo entre el 0 y el 15%.

Los personas con las peores respuestas, en comparación con las que tuvieron las mejores, presentaron un riesgo muy superior de emergencia de virus con resistencia a fármacos (cociente de probabilidades [CP]: 10,56; intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 5,93-18,81) y de muerte (CP: 6,09; IC95%: 2,57-14,42), incluso después de ajustar en función de la adhesión y el régimen antirretroviral. Las participantes con una adhesión inferior al 40% presentaron un riesgo seis veces superior de morir durante los cuatro años de seguimiento en comparación con las personas cuya adhesión fue de, al menos, el 95%.

El equipo de investigadores afirma que su definición de éxito terapéutico es más restringida que la medida del rebote viral empleada en otros estudios en los que se examinó la adhesión, ya que se excluye a los pacientes que podrían estar experimentando ‘repuntes’ virales (blips) justo por encima de los límites de detección de la prueba de carga viral. No obstante, en otros aspectos la definición podría calificarse de generosa, puesto que permitió que se consideraran ‘éxitos’ de tratamiento a aquellos pacientes que pasaron la tercera parte del período de seguimiento con una viremia detectable; una clasificación discutible.

La valoración tan burda del nivel de adhesión (la reposición de fármacos) limita la validez de los datos, afirman los autores, quienes, de todos modos, concluyen que, al igual que en muchos otros ensayos, “los pacientes que no alcanzan las mejores respuestas virológicas e inmunitarias se encuentran en una situación de mayor riesgo de emergencia de virus con resistencia a fármacos y de mortalidad, y estas respuestas dependen en gran medida del nivel de adhesión y del régimen TARGA inicial. Los pacientes que tomaron un inhibidor de la proteasa sencillo [sin potenciar] tuvieron peores resultados con independencia del nivel de adhesión”.

Referencia: Lima V, et al. Differential impact of adherence on long-term treatment response among naive HIV-infected individuals. AIDS. 2008; 22: 2.371–2.380.

Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).

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