Si un tratamiento fracasa y no se puede cambiar a otro, es mejor mantenerlo que interrumpirlo, según un estudio

Gus Cairns

Los pacientes cuyo régimen terapéutico fracasa mantienen unos recuentos de CD4 estables, con niveles de carga viral de hasta 10.000 copias/mL, siempre que sigan recibiendo tratamiento para el VIH, según un estudio presentado esta semana en el transcurso del IX Congreso Internacional sobre Terapia Farmacológica en la Infección por VIH celebrado en Glasgow (Escocia, Reino Unido).

Por el contrario, los pacientes que interrumpen el tratamiento empiezan a sufrir un descenso en su recuento de CD4 incluso con niveles de carga viral tan bajos como 500 copias/mL. En consecuencia, es mejor mantener que interrumpir una terapia que fracasa, concluye el grupo de investigadores.

Por su parte, otro estudio reveló que es mejor permanecer recibiendo tratamiento cuando el escenario es el opuesto, es decir, si los pacientes alcanzan una carga viral indetectable, pero nunca consiguen una buena respuesta de CD4. Estas personas corren un riesgo mucho menor de sida o muerte que las que abandonan la terapia, según el estudio.

Mantén el tratamiento si tienes una carga viral detectable…

El primer estudio mencionado, coordinado por la Facultad de Medicina del University College y el Hospital Royal Free [UCMS] de Londres (Reino Unido), revisó el historial de pacientes europeos procedentes de siete países, aunque probablemente tenga su mayor aplicación en entornos con pocos recursos, donde es más probable que los pacientes mantengan el tratamiento aunque tengan una carga viral detectable, en palabras de la presentadora Amanda Mocroft.

“En realidad, no sabemos a qué velocidad cambia el recuento de CD4 o a partir de qué nivel de carga viral empieza a disminuir su recuento en los países en vías de desarrollo”, comentó.

Para abordar esta carencia con conocimiento de causa, el estudio examinó la relación entre carga viral y tasa de cambio del recuento de CD4 en 7.231 pacientes europeos entre 1997 y 2004.

El estudio examinó las ‘pendientes’ de recuentos de CD4 de los pacientes. Para poder hacer este cálculo se necesitó contar al menos con tres medidas de recuentos tomadas a lo largo de un periodo de tiempo en el que la carga viral y el régimen antirretroviral fueran (ambos) estables, con una variación de la carga viral inferior a 0,5log10 (no más de tres veces). El equipo de investigadores empleó los resultados de las tres pruebas de CD4 para calcular la pendiente, expresada como el promedio de células CD4 ganadas (o perdidas, en el caso de una pendiente negativa) al año.

En este caso, por terapia antirretroviral (TARV) ‘estable’ se consideró aquélla en la que no hubo ningún cambio en sus componentes durante el tiempo en que se prolongaron las mediciones de CD4, incluso cuando hubo fracaso terapéutico.

La mayoría de los pacientes incluidos en la encuesta fueron hombres de etnia blanca. Más de la cuarta parte había recibido un diagnóstico de sida, con una media de recuento mínimo anterior a la terapia de 168 células/mm3 y una carga viral basal de 4,6log10 (40.000 copias/mL). Se calcularon 59.000 pendientes de recuentos de CD4 para los 7.231 pacientes, lo que representa un promedio de seis por cada uno de ellos.

El estudio confirmó que recibir TARV fue mejor que no hacerlo, con independencia de la carga viral. Los pacientes con una terapia antirretroviral estable y cargas virales inferiores a 500 copias/mL mostraron una ganancia de linfocitos CD4 de, aproximadamente, 40 células/mm3 al año.

Cuando la carga viral estuvo entre 500 y 10.000 copias/mL, el recuento de CD4 ni aumentó ni disminuyó siempre que el paciente siguiera tomando su TARV. No obstante, cuando la carga viral superó las 10.000 copias/mL, la pendiente de CD4 se hizo negativa y los pacientes que mantuvieron la terapia perdieron un promedio de 42 células/mm3 anuales.

En cuanto a las personas que nunca iniciaron el tratamiento, perdieron 40 células/mm3 al año para cualquier nivel detectable de carga viral (definida en este estudio como superior a 500 copias/mL). Cuando dicha carga aumentó por encima de 10.000 copias/mL, la pérdida de CD4 se aceleró hasta llegar a unas 70 células/mm3 al año.

La peor parte se la llevaron las personas que realizaron interrupciones de tratamiento; asimismo, este estudio añadió más peso a la idea de que, una vez se inicia la TARV, es una mala idea abandonarla. Los pacientes que efectúan interrupciones terapéuticas perdieron casi dos veces más células para cargas virales de entre 500 y 10.000 copias/mL que aquéllos que nunca tomaron tratamiento antirretroviral (aproximadamente, 70 células al año) y perdieron casi 110 células anuales cuando la carga viral superaba las 10.000 copias/mL, casi tres veces más que los pacientes que siguieron recibiendo la denominada TARV “fracasada”.

Los tipos de fármacos utilizados en el régimen antirretroviral también tuvieron su efecto sobre la pendiente de CD4. Los pacientes que toman inhibidores de la proteasa (IP, potenciados o no potenciados) habían alcanzado mayores aumentos de CD4 que aquéllos en otros regímenes, cerca de 50 frente a 25 células al año para cargas virales inferiores a 500 copias/mL. En el caso de cargas virales superiores a 10.000 copias/mL, todas las personas experimentaron descensos de CD4, pero las que tomaban inhibidores de la proteasa, además, presentaron descensos más moderados. En consecuencia, Mocroft recomendó que todos los regímenes de segunda línea incluyeran un IP potenciado.

Mantén el tratamiento si tienes un recuento de CD4 bajo…

En otro estudio de cohorte se descubrió, asimismo, que era mucho mejor mantener la TARV que abandonarla en una situación en la que, a pesar de alcanzar la indetectabilidad viral, los pacientes no conseguían recuperar completamente su nivel de CD4. Wendy Bannister, también de la Facultad de Medicina del University College, declaró en la conferencia que los pacientes con recuentos de CD4 inferiores a 200 células/mm3 que abandonaban la TARV eran diez veces más propensos a morir que los que siguieron tomándola, aún cuando tuvieran una carga viral detectable con ese régimen.

Bannister presentó resultados de la cohorte EUROSIDA, integrada por un grupo de pacientes de siete países europeos. Para ser incluidos en el estudio, las personas tenían que presentar un recuento de CD4 inferior a 200 células/mm3 en los seis meses de una prueba de carga viral. A continuación, los pacientes fueron repartidos en tres grupos, según recibieran TARV con una carga viral inferior a 500 (grupo A), en dicha terapia y una carga superior a 500 (grupo B) o que no tomaban dicho tratamiento (grupo C).

Obviamente, los pacientes podían estar en cualquiera de esos tres grupos en distintos momentos; Bannister puso un ejemplo de un paciente ficticio que, en un principio, habría estado siguiendo una terapia dual que fracasaba y la había interrumpido (grupo C) para iniciar posteriormente una terapia combinada triple, aunque su carga viral siguió siendo detectable (grupo B), hasta alcanzar al final un nivel indetectable (grupo A).

Los tres grupos evidenciaron características similares, aunque las personas que no recibían terapia fueron menos proclives a ser de sexo masculino y tendieron a ser usuarios de drogas inyectables (UDI), lo que puede constituir un factor de confusión. El 45% de las personas que no tomaba TARV y el 40% de las que sí, pero con una carga viral detectable, presentaban recuentos de CD4 inferiores a 100 células/mm3 frente al 20% de las que tenían una carga viral indetectable. El promedio de carga viral en los pacientes sin TARV fue de 72.000 copias/mL, frente a 25.500 copias/mL de los que recibían dicha terapia, pero referían un nivel detectable de carga viral.

La tasa combinada de sida o muerte fue del 5% anual en el grupo A, del 12% en el grupo B y de no menos del 60% en el grupo C. No obstante, al considerar sólo el riesgo de fallecimiento, los pacientes que recibían TARV (grupos A y B) presentaron un riesgo similar de muerte (aproximadamente del 3% anual), con independencia de la carga viral, mientras que en el grupo C, el riesgo de fallecimiento estuvo en torno al 30%.

Cuando se discriminó aún más entre muertes por enfermedades definidoras y no definidoras de sida, el hecho de seguir una TARV y tener una carga viral indetectable protegió a los pacientes de enfermedades asociadas con dicho síndrome, pero no frente a enfermedades no definidoras del mismo. En realidad, las personas del grupo B fueron las que mostraron el menor nivel de riesgo de muerte por enfermedades no relacionadas con sida. El riesgo de fallecimiento por sida fue del 0,4%, 1% y 11% en los grupos A, B y C, respectivamente, mientras que el de muertes no relacionadas con dicho síndrome fue del 2%, 1% y 11%.

El riesgo de morbimortalidad diez veces superior en las personas que no reciben terapia antirretroviral puede explicarse, en parte, porque las personas con enfermedades terminales dejan de tomarla o han muerto antes de iniciarla, comentó Bannister, pero las diferencias entre fallecimientos asociados y no con sida son sorprendentes y requieren una investigación más detallada.

Referencias: Phillips AN, et al (presenter Mocroft A). Rate of change in CD4 counts in patients with stable HIV viremia. Ninth International Congress on Drug Therapy in HIV Infection, Glasgow. Abstract O212. 2008.

Bannister WP, et al. Opportunistic infections in immunocompromised but virologically suppressed HIV-1 infected patients. Ninth International Congress on Drug Therapy in HIV Infection, Glasgow. Abstract O332. 2008.

Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).

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