Diagnósticos tardíos: un problema importante a medida que los países intenten ofrecer antes terapia, según un estudio

Carole Leach-Lemens

Alrededor de dos tercios de las personas que dieron positivo y se sometieron a análisis para medir el recuento de CD4 en un importante centro de realización de pruebas del VIH de Bangkok (Tailandia) ya eran elegibles para recibir la terapia antirretroviral en el momento del diagnóstico, según informa un equipo de investigadores tailandés en la edición digital avanzada de Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes.

Los autores hacen hincapié en la necesidad de que se efectúe con rapidez un recuento de células CD4 una vez producido el diagnóstico.

La mediana del primer recuento de CD4 fue de 287 células/mm3 (rango intercuartil (RIC): 114,0 – 434,3). Más del 90% de las medidas se realizaron en el primer mes tras el diagnóstico, afirman Nittaya Phanuphak y un equipo de colaboradores en el estudio publicado en dicha edición digital anticipada de la revista.

En la actualidad, las Directrices Nacionales Tailandesas sobre Diagnóstico y Tratamiento del VIH/Sida de 2010 (en consonancia con las directrices revisadas de la Organización Mundial de la Salud [OMS] y del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE UU [DHSS]) recomiendan el inicio del tratamiento antirretroviral cuando la persona tiene un nivel de CD4 ≤350 células/mm3.

La identificación de las personas con VIH cuando su recuento de células CD4 sea más elevado convierte en un reto la aplicación de las nuevas directrices en todos los ámbitos.

En Tailandia, la cobertura de antirretrovirales alcanzó el 75% en 2009. Sin embargo, el número de personas que deciden someterse a las pruebas diagnósticas no ha aumentado, ni siquiera con la provisión de tratamiento anti-VIH gratuito. La media del recuento de CD4 en el momento de empezar la terapia es de 41 células/mm3, apuntan los autores.

El tener un recuento bajo de células CD4 al inicio del estudio constituyó un sólido factor de predicción de muerte en el momento de comenzar el tratamiento antirretroviral. Para aumentar la supervivencia, son necesarias estrategias que promuevan la realización temprana de la prueba del VIH y la determinación del recuento de células CD4, vinculados con unos servicios integrales de tratamiento y atención médica.

En 1991, se creó la Clínica Anónima de la Cruz Roja Tailandesa (TR-AC, en sus siglas en inglés), donde se realiza counselling y pruebas de forma voluntaria, para reducir el estigma del VIH y cubrir las lagunas existentes en el tratamiento y atención. Para ser atendido en ella, no es preciso identificarse y el sistema garantiza la confidencialidad de las personas usuarias. Con independencia del estado serológico al VIH, se ofrecen servicios integrales de salud, incluyendo una amplia gama de pruebas de laboratorio. En 2008, se pusieron en marcha los servicios de pruebas y counselling del VIH a iniciativa del personal sanitario. Entre los puntos de captación para este programa se incluyeron las revisiones anuales de salud, así como los servicios de nutrición, de realización de pruebas de Papanicolau (anales y cervicales) y de salud sexual.

Los autores analizaron los datos provenientes de las personas usuarias que realizaron la prueba del VIH entre el 1 de junio de 2006 y el 31 de mayo de 2009. En la clínica se disponía de la capacidad de efectuar mediciones del recuento de células CD4. Los investigadores examinaron el tiempo transcurrido entre el diagnóstico de VIH y la primera medición del recuento de células CD4, así como los datos demográficos correspondientes.

Tener más de 30 años de edad, ser heterosexual y estar empleado fueron factores relacionados con un diagnóstico tardío. Los autores sugieren que si se garantiza la confidencialidad en el lugar de trabajo, se podría ofrecer la realización del test del VIH como parte de un programa anual de salud o a través de clínicas móviles que proporcionen pruebas rápidas para la detección del virus.

A pesar de que en su estudio la prevalencia en hombres y mujeres fue superior al promedio nacional, la proporción de mujeres, hombres que practican sexo con hombres (HSH) y hombres heterosexuales fue similar a los porcentajes previstos entre los nuevos casos de VIH en Tailandia.

Con este dato en mente, los investigadores apuntan que los datos referentes a los recuentos de CD4 procedentes de su estudio (<200 células/mm3 en el 36% de los casos y ≤350 células/mm3 en el 62%) son importantes para la planificación sanitaria nacional, e indican que aproximadamente el doble de personas serían elegibles para iniciar la terapia antirretroviral conforme a las nuevas directrices.

El equipo de expertos señala que la realización rutinaria en la clínica del counselling posterior a la prueba podría explicar por qué más del 90% de los pacientes contaba con un recuento de CD4 antes del primer mes y más del 95%, antes del tercer mes tras el diagnóstico de VIH. Además, el hecho de efectuar pruebas y counselling del VIH a iniciativa del personal sanitario también se asoció con realizar antes una medida del recuento de células CD4, es posible que debido a los mensajes repetitivos transmitidos por los diferentes trabajadores sanitarios, añaden los autores.

La mediana del primer recuento de CD4 después del diagnóstico de VIH fue de 287 células/mm3, considerablemente más alta que la registrada en otras partes de Tailandia. En un hospital del sur del país, la mediana del nivel de CD4 fue de 36 células/mm3 (RIC: 10 – 116). El recuento mediano de linfocitos CD4 en los hombres heterosexuales fue más bajo que entre las mujeres y los HSH, en consonancia con lo observado en otras investigaciones.

Entre las limitaciones del estudio figura la imposibilidad de localizar a todos los pacientes que no se sometieron a un recuento de células CD4. Tampoco se registraron de forma sistemática los motivos por los que se realizó la prueba, lo que impide que se pueda efectuar un análisis de los efectos que puede tener retrasar la realización de las pruebas de recuento de CD4 o las diagnósticas del VIH.

Los autores explican que, al tratarse de un centro de realización voluntaria de pruebas y counselling, es probable que los resultados no puedan generalizarse a otros entornos y quizá representen una población de mayor riesgo, en comparación con la que acude a otros entornos hospitalarios.

Asimismo, concluyen que la integración de los servicios no relacionados con el VIH (como por ejemplo, las pruebas de Papanicolau anales y cervicales, el asesoramiento nutricional y los chequeos de salud) en la clínica de realización de pruebas y counselling voluntarios puede resultar eficaz para aumentar el número de personas que se someten antes a los análisis.

El hecho de proporcionar unos servicios integrales relacionados con el VIH que vayan más allá de las pruebas diagnósticas (incluidos la medida de los recuentos de CD4, la detección de tuberculosis, la provisión de antirretrovirales y la realización de pruebas de carga viral o sistemas eficaces de derivación) dentro de la clínica donde se llevan a cabo pruebas y counselling voluntarios también será fundamental para conseguir vincular a las personas con la atención médica. Los autores declaran que estas estrategias resultarán rentables y ayudarán a prevenir las transmisiones involuntarias.

Referencia: Phanuphak N, et al. Active voluntary counselling and testing with integrated CD4 count service can enhance early HIV testing and early CD4 count measurement: experiences from the Thai Red Cross Anonymous Clinic in Bangkok. Thailand. Advance online edition J Acquir Immune Defic Syndr January 2011 doi:10.1097/QAI.0b013e31820759f.

Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).

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