Un estudio ha reunido más pruebas referentes a que la provisión de agua potable no basta para prevenir la diarrea asociada con el destete entre bebés nacidos de madres con VIH que viven en entornos con pocos recursos.
Los resultados del estudio, realizado por Julie Harris y un equipo de colaboradores, fueron presentados en la edición del 16 de septiembre de The Journal of Infectious Diseases, ejemplar que también incluyó un artículo editorial firmado por Louise Kuhn y Grace Aldrovandi.
El acceso al agua potable constituye un importante problema de salud pública en entornos con recursos limitados y resulta especialmente preocupante para la supervivencia de los niños. La diarrea es una de las tres principales causas de mortalidad infantil en dichos entornos.
Se han realizado intervenciones destinadas a la mejora de la calidad del agua y de las prácticas higiénicas para ayudar a reducir las elevadas tasas de mortalidad infantil. Kuhn y Aldrovandi subrayan que esto es de especial importancia en el caso de la infección materna por VIH, en que, con la esperanza de prevenir la transmisión del virus, la mayoría de mujeres en países con pocos recursos eligen no dar el pecho a sus bebés, o destetarlos de forma prematura.
Aunque la lactancia materna está implicada en hasta la mitad de todos los casos de transmisión del VIH de madre a hijo, la reducción de este período y el uso de alimentación de reemplazo han significado un aumento o mantenimiento de las tasas de mortalidad infantil en comparación con la lactancia materna de forma exclusiva, así como un aumento de las tasas de diarrea y gastroenteritis.
La alimentación mixta (en la que los bebés reciben leche materna junto con otros líquidos, alimentos sólidos y leche maternizada o de vaca) está relacionada con una mayor tasa de transmisión del VIH, probablemente debido a la exposición a alérgenos que irritan el intestino y producen inflamación, lo que aumenta el riesgo de transmisión del virus a través de la leche materna.
El estudio de Zvitambo, publicado en 2005, evidenció que los bebés que recibieron alimentación mixta fueron cuatro veces más propensos a tener infección a los seis meses de edad que los que fueron amamantados de forma exclusiva.
Se cree que estos aumentos se deben al resultado de la menor transmisión al bebé de los anticuerpos maternos protectores, así como al incremento de la exposición a aguas y alimentos complementarios al destete que pueden estar contaminados.
En respuesta a estos resultados, la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda la lactancia materna de forma exclusiva durante seis meses, seguida de un rápido destete si se dispone de alimentación de reemplazo asequible, disponible, viable, segura y sostenible para reducir la transmisión del VIH de madre a hijo. En caso contrario, el consejo es mantener la lactancia materna más allá de los seis meses.
El estudio sobre la seguridad del agua
Iniciado en julio de 2003, el Estudio sobre Amamantamiento de Kisumu (KiBS, en sus siglas en inglés) -Kenia- se diseñó para evaluar si el uso del tratamiento antirretroviral durante el período de seis meses posparto ayudaba a prevenir la transmisión del VIH a través de la leche materna.
La provisión de terapia anti-VIH comenzó durante el embarazo y se prolongó durante los seis meses siguientes al alumbramiento. A los bebés se les proporcionó una dosis única de nevirapina en las 72 horas siguientes al parte. Se animó a las mujeres a dar el pecho de forma exclusiva durante 5,5 meses y, después, a hacer un destete rápido cuando el bebé tuviera seis meses de edad (en dos semanas). Los resultados preliminares indicaron que el tratamiento antirretroviral fue muy eficaz.
Sin embargo, dieciocho meses de seguimiento rutinario de la seguridad en el estudio evidenciaron unas tasas superiores a las esperadas de diarrea entre los bebés tras el destete. La inscripción de participantes se interrumpió y se procedió a la revisión de los datos.
Para abordar el tema, se introdujo una intervención en los hogares dirigida a mejorar la calidad del agua (Safe Water System, SWS). Los trabajadores de campo ofrecieron a las madres de la cohorte KiBS unos recipientes seguros para almacenar agua, instrucciones acerca del mantenimiento y la higiene del agua y los alimentos, y les aconsejaron lavarse las manos con jabón y emplear hipoclorito sódico (WaterGuard) para tratar el agua doméstica. Se proporcionaron instrucciones y recambios cuando fueron necesarios de forma continua y gratuita.
En los ensayos de campo, el empleo de SWS ha conseguido una disminución del riesgo de diarrea de un 25-85%. La OMS recomienda su utilización en personas que viven con VIH y en sus hogares.
Los autores compararon la incidencia de diarrea en los bebés inscritos antes de la intervención, entre agosto de 2003 y marzo de 2005 (cohorte A), con la de una segunda cohorte inscrita entre agosto de 2005 y enero de 2007 (cohorte B).
Se establecieron agendas de visitas en la clínica y en el hogar de forma rutinaria, empezando a la semana de edad [del bebé] en el hogar y a las dos semanas en la clínica, y posteriormente alternando cada semana hasta llegar a las 48 semanas de edad. Se ofreció atención médica gratuita y se reembolsaron todos los gastos de viaje. A las madres se las alentó a llevar a sus bebés para que recibieran atención médica cuando lo necesitaran. El agua almacenada fue analizada de forma regular desde noviembre de 2006 a noviembre de 2007 para comprobar la presencia de cloro, que indicaría la adhesión al uso recomendado de SWS.
El análisis contó con un total de 234 bebés en la cohorte A y con 257 en la cohorte B. Más del 90% de los hogares en ambas cohortes contaban con acceso a otros suministros de agua distintos a las aguas superficiales.
Se incluyeron 230 bebés de la cohorte A y 252 de la cohorte B en el análisis de la diarrea. La mayoría de los bebés no realizaron visitas clínicas por la diarrea durante los períodos en que se alimentaron exclusivamente de leche materna, el período de destete o el posterior al destete.
No obstante, la frecuencia de las visitas clínicas fue superior durante el período de destete en ambas cohortes. El 16% de los bebés de la cohorte A y otro 16% en la cohorte B hicieron al menos una visita a la clínica debido a la diarrea (p= 0,89) durante ese mes.
La introducción de SWS no disminuyó el riesgo de diarrea entre los bebés de madres con VIH durante este tiempo de destete rápido y precoz, a pesar de las elevadas tasas de adhesión.
Aunque no se conocen muy bien las causas de la diarrea infantil, los autores señalan que hay estudios que indican que el destete supone un factor de riesgo. Además, en otros estudios se ha comprobado que la lactancia con leche materna, tanto de forma exclusiva como no exclusiva, constituye un factor de protección frente a la diarrea grave.
Los investigadores argumentan que la lactancia con leche materna no sólo protege a los bebés de la exposición a las bacterias presentes en agua y alimentos, sino que también confiere unos importantes beneficios inmunitarios para combatir las enfermedades y también para hacer frente a las infecciones respiratorias.
Louise Kuhn y Grace Aldrovandi manifiestan que es poco probable que el agua contaminada sea la responsable de esto último, y “respaldan más la idea de que la lactancia natural protege menos por mantener los gérmenes fuera que por introducir sustancias beneficiosas dentro [del organismo del bebé]”. Se ha comprobado que los alimentos del destete contenían bacterias, pero muchos niños con diarrea no mostraban indicios de infección bacteriana, lo que sugiere que el cambio de dieta es suficiente, por sí mismo, para provocar una diarrea grave.
Además, los autores indican que la interrupción de la lactancia con leche materna se ha relacionado con elevadas tasas de diarrea en bebés de madres con y sin VIH. No se conoce ninguna diferencia en la calidad inmunitaria de la leche materna en madres con y sin el virus.
Los investigadores explican que, si bien el riesgo de diarrea fue similar en ambas cohortes durante el destete, los riesgos antes y después de ese momento fueron significativamente menores en la cohorte B que en la A. Se cree que la mayor exposición a la lactancia exclusiva con leche materna en la cohorte B antes del destete puede haber conferido unos beneficios protectores adicionales. La SWS durante los períodos distintos al de destete también puede haber reducido el riesgo.
Los autores sugieren que la realización de un ensayo de distribución aleatoria con control sobre la eficacia de SWS frente a la diarrea en bebés destetados con rapidez podría ofrecer más información sobre la eficacia en este grupo de edad.
Entre las limitaciones citadas por los investigadores, están las posibles diferencias entre las dos cohortes debido a que una precedió a la otra en casi dos años. Los datos de laboratorio respecto a las causas de la diarrea podrían haber sido útiles para entender mejor las rutas de transmisión. La capacidad para valorar de forma apropiada el efecto de SWS fue limitada, ya que el estudio no fue diseñado para determinar los factores de riesgo de la transmisión de la diarrea en bebés. Por último, los datos sobre la adhesión a SWS fueron incompletos a causa de demoras en la aprobación del protocolo.
En un artículo editorial en el mismo número, firmado por Louise Kuhn y Grace Aldrovandi, se respaldan los hallazgos del estudio respecto a que el destete precoz aumenta el riesgo de sufrir enfermedades diarreicas en los bebés hijos de mujeres con VIH, y subrayan la importancia de los efectos protectores de la lactancia con leche materna.
Las intervenciones para garantizar la seguridad del agua en este contexto específico pueden ser beneficiosas, pero como un añadido a la lactancia natural y no como un reemplazo, argumentan. El artículo, asimismo, subraya las limitaciones de algunas intervenciones de salud pública, como dejaron en evidencia los responsables del estudio, y señala que muy pocas intervenciones para asegurar la calidad del agua se han centrado en niños de menos de un año y ninguna en bebés que no estuvieran en fase de lactancia. “Los niños no son adultos pequeños”, advierten las autoras.
Kuhn y Aldrovandi respaldan la conclusión de los responsables del estudio respecto a que “es necesario investigar más sobre la extensión de la terapia antirretroviral materna a la hora de abordar la mayor duración de la lactancia natural necesaria en entornos donde abundan los patógenos”.
Sin embargo, añaden que la prueba de concepto respecto a la capacidad de ampliar la terapia antirretroviral materna y la profilaxis infantil para prevenir la transmisión del VIH tras el parto ya ha sido demostrada. También supone un medio para reducir el riesgo de transmisión del virus durante la lactancia al tiempo que se mantienen sus beneficios.
Se espera que los problemas relacionados con el destete prematuro, conocidos desde hace muchos años en los bebés de mujeres no infectadas por el VIH, se redescubran ahora en los bebés expuestos al VIH. Este hecho -creen- proporciona un incentivo adicional para hacer que el tratamiento antirretroviral esté disponible para todas las mujeres con VIH que se encuentren embarazadas o cuyos hijos estén en fase de lactancia.
Referencias: Harris JR, et al. Effect of a point-of-use water treatment and safe water storage intervention on diarrhea in infants of HIV-infected mothers. J Infect Dis. 2009; 200: 1.186-1.193.
Kuhn L, Aldrovandi GM. Clean water helps but is not enough: challenges for safe replacement feeding of infants exposed to HIV. J Infect Dis. 2009; 200: 1.183-1.185.
Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).
