Actualmente, se están dedicando muchos esfuerzos a la investigación y el debate en torno al mejor medio para prevenir la transmisión de madre a hijo (TMH) del VIH durante la lactancia. La alimentación con leche maternizada no es una alternativa viable al amamantamiento en la mayoría de los entornos con pocos recursos, ya que la falta de agua potable supone un riesgo para los niños tan grande como el de la propia transmisión del VIH por la lactancia.
El estudio PEPI-Malaui había descubierto previamente que un ciclo de 14 días de profilaxis diaria infantil, iniciado en el momento del nacimiento, puede reducir las tasas de infección por VIH del bebé a través de la lactancia hasta más de un 65%. Otros estudios, como el Estudio sobre Amamantamiento de Kisumu (KiBS, en sus siglas en inglés), han descubierto que el empleo de TARV por las madres en época de lactancia reducía la TMH.
Este nuevo estudio, presentado en la CROI por Taha Taha, de la Universidad Johns Hopkins, en nombre de un equipo de investigación de EE UU y Malaui, investigó los efectos sobre la TMH del uso del tratamiento antirretroviral por parte de las madres durante la lactancia después de terminar el curso de profilaxis anti-VIH del bebé.
El equipo de investigadores identificó 2.318 bebés que eran seronegativos a las 14 semanas de edad y realizaron un seguimiento de su estado al VIH hasta que llegaron a los 24 meses de edad. El equipo también definió tres categorías en el uso de TARV por parte de las madres:
- Elegible para recibir TARV, pero no tratada (recuento de CD4 inferior a 250 células/mm3, pero no toma tratamiento antirretroviral);
- Elegible para TARV y tratada (recuento de CD4 inferior a 250 células/mm3 y recibe terapia anti-VIH), y
- No elegible para tomar TARV (recuento de CD4 igual o superior a 250 células/mm3).
Aunque 624 mujeres fueron elegibles para recibir tratamiento anti-VIH en algún momento posparto, sólo 310 (13%) lo tomaron. Todos los regímenes antirretrovirales consistieron en nevirapina, estavudina (d4T) y lamivudina (3TC) -el tratamiento de primera línea empleado en Malaui-.
Ciento treinta de los 2.318 bebés (5,6%) adquirieron el VIH entre las 14 semanas y los 24 meses de edad. La TMH se produjo con una tasa de incidencia de 10,6 por 100 persona-años en el caso de las mujeres elegibles para TARV, aunque sin tratar (intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 7,9-13,8), pero ésta fue sólo de 1,8 por 100 persona-años en las mujeres elegibles para TARV y tratadas (IC95%: 0,6-4,2), con un cociente de riesgo ajustado (CRA) de 0,18 (IC95%: 0,07-0,44). En otras palabras, el uso de la terapia antirretroviral supuso una reducción del 82% en la TMH entre las mujeres elegibles para recibirla.
La transmisión de madre a hijo fue, asimismo, significativamente menos probable en mujeres que no eran elegibles para recibir TARV (es decir, aquéllas cuyo recuento de CD4 era, como mínimo, de 250 células/mm3) que en las elegibles y sin tratar (tasa de incidencia: 3,7/100 persona-años, IC95%: 2,9-4,6), con un CRA de 0,35 (IC95%: 0,25-0,50). [La menor probabilidad de que se produzca TMH en las mujeres más sanas con mayores recuentos de CD4 coincide con los datos ya conocidos.] Entre las mujeres bajo tratamiento, no hubo una diferencia significativa en la tasa de TMH en el grupo de las elegibles y las no elegibles para recibir TARV.
En la sesión de la CROI, no se presentaron los datos sobre los beneficios de la terapia antirretroviral para la salud de las propias mujeres -una parte esencial también de la situación general-, pero se están analizando. El equipo de investigadores concluyó que, con el dato de la reducción del 82% observada en la TMH entre los bebés de las mujeres elegibles, “se debería iniciar antes la TARV por su propia salud y para reducir la transmisión posnatal del VIH a sus propios hijos”.
Prevención de la transmisión vertical durante la lactancia: ¿Qué funciona mejor?
En una presentación plenaria en la CROI el miércoles por la mañana, Jeff Stringer, del Centro para la Investigación en Enfermedades Infecciosas de Zambia, comentó el actual estado de conocimiento, las incertidumbres y las recomendaciones de prácticas respecto a la lactancia y el VIH. Algunas de las cuestiones tratadas fueron:
¿Debería emplearse la TARV para prevenir la transmisión vertical en mujeres con recuentos de CD4 elevados?
Aunque el estudio de Taha no encontró un efecto significativo de la TARV en estas mujeres, el estudio KiBS sí que descubrió que la terapia anti-VIH materna redujo la transmisión de madre a hijo durante el amamantamiento, con independencia de si el recuento de CD4 de las madres las cualificaba para recibir dicho tratamiento.
De todos modos, las mujeres con los recuentos de CD4 más bajos [inferiores a 350 células/mm3 y, especialmente, los menores a 200 células/mm3] están en una situación de mucho mayor riesgo de transmisión del VIH a sus bebés, así como para su propia salud, que aquéllas con recuentos más elevados (como demostró el Estudio sobre Amamantamiento
Exclusivo en Zambia [ZEBS, en sus siglas en inglés], entre otros). La dura realidad de las limitaciones prácticas podría respaldar la idea del uso estratégico del tratamiento allí donde vaya a tener el mayor efecto. Sin embargo, no debería emplearse como un argumento para no tratar a tantas personas como permitan los recursos.
¿De qué modo deberían utilizarse la TARV materna y la profilaxis infantil durante la lactancia como herramientas de prevención de la TMH?
Tanto Stringer como Taha argumentaron que, en el caso de las mujeres con más salud y mayores recuentos de CD4, las pruebas actuales señalan a la profilaxis infantil como la mejor intervención durante la lactancia, al menos hasta que se cuente con más datos provenientes de ensayos con control. Tal como se comentó anteriormente, Taha no descubrió un efecto preventivo significativo en el uso de la TARV materna en estas mujeres. También adujo que, dado que los fármacos antirretrovirales son absorbidos por los bebés a través de la leche materna, existe el riesgo de que los niveles de fármaco sean excesivos si la profilaxis infantil y la TARV materna se emplean de forma simultánea.
Existen varios ensayos prospectivos de gran tamaño que están examinando estas cuestiones.
El estudio BAN (siglas en inglés de Amamantamiento, Antirretrovirales y Nutrición) es un ensayo de tres brazos en el que se compara la profilaxis infantil extendida y la TARV materna frente a un brazo de control en el que sólo los bebés reciben un ciclo corto de tratamiento profiláctico. En el estudio PROMISE, un protocolo complejo con varias distribuciones aleatorias, se está comparando varios regímenes de TARV preparto, terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA) posparto y profilaxis infantil y tratamiento continuo frente a terminado tanto para las madres como para los bebés tras el destete. Los resultados de estos ensayos deberían ofrecer las pruebas necesarias para las recomendaciones durante la lactancia en entornos con pocos recursos.
Referencias: Taha T, et al. Effect of maternal HAART on postnatal HIV-1 transmission after cessation of extended infant antiretroviral prophylaxis. Sixteenth Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, Montreal, abstract 92, 2009.
Stringer J. Prevention of breast-feeding transmission of HIV-1. Sixteenth Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, Montreal. Plenary presentation, abstract 127, 2009.
Thomas T, et al. PMTCT of HIV-1 among breastfeeding mothers using HAART: the Kisumu breastfeeding study, Kisumu, Kenya, 2003-2007. Fifteenth Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, Boston, abstract 45aLB, 2008.
Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).
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