Estrategias de reducción de riesgo, más seguras que otras prácticas sin protección, pero menos que uso constante de condón

Roger Pebody

Los hombres homosexuales de Sídney (Australia) que sólo practican sexo anal sin protección siguiendo una estrategia de reducción de riesgo, como el serosorting o la seguridad negociada, tienen un riesgo de adquirir el VIH considerablemente menor que aquéllos que practican sexo sin protección de otras maneras, según informa un equipo de investigadores australianos en el número de 14 de enero de la revista AIDS.

Los hombres que practican sexo anal sin protección como miembros “activos” o insertivos y aquéllos que se aseguran de que su pareja se retira antes de eyacular, también presentaron un menor riesgo de adquirir el VIH que los que no emplean ningún tipo de estrategia de reducción de riesgo cuando realizan prácticas de sexo anal sin protección.

En conjunto, los varones que utilizaban alguna de estas estrategias fueron tres veces más propensos a adquirir el VIH que los que no tuvieron relaciones anales sin protección. Sin embargo, los hombres que realizaron estas prácticas sin ninguna de estas salvaguardas fueron casi 11 veces más proclives a contraer el virus que los que no mantuvieron relaciones anales sin protección.

Por otro lado, el retirarse antes de eyacular fue la práctica de más riesgo del estudio. Se relacionó con un aumento de cinco veces en el riesgo de infección (en comparación con la ausencia de relaciones anales sin protección).

Los hombres gays han estado usando estas estrategias durante muchos años y algunos científicos consideran que tienen plausibilidad desde el punto de vista biológico, pero hasta ahora se han reunido pocas pruebas sobre su eficacia en el mundo real. En 2007, se produjo una importante novedad cuando Fengyi Jin efectuó un estudio que evidenció que la tercera parte de los hombres gays australianos seroconversores había intentado emplear una estrategia de reducción de riesgo.

El estudio

El nuevo estudio ha sido llevado a cabo de nuevo por Fengyi Jin y un equipo de colaboradores de la Universidad de Nueva Gales del Sur (Australia). No obstante, los métodos son diferentes: para este estudio prospectivo, se inscribió un total de 1.427 hombres homosexuales sexualmente activos, y sin VIH, en la cohorte HIM (Salud en Hombres) de Sídney. Los participantes fueron entrevistados dos veces anuales y se sometieron a pruebas del VIH una vez al año. El promedio de tiempo que los hombres permanecieron en el estudio fue algo inferior a cuatro años.

En cada entrevista a los varones se les pidió que rememoraran su comportamiento sexual desde la última entrevista. En lugar de utilizar términos como “seguridad negociada” o describir intenciones, a los participantes se les hicieron preguntas detalladas sobre sus prácticas sexuales. El equipo de investigadores empleó esta información para clasificar los hombres en grupos según su comportamiento reciente.

  • Serosorting Informar de que cualquier práctica de sexo sin protección durante el periodo de estudio se produjo con parejas que los participantes creían que no tenían el VIH. Las relaciones pudieron ser casuales o con parejas habituales. Este comportamiento se reflejó en el 38% de las entrevistas.
  • Seguridad negociada – Una forma específica de serosorting con una pareja habitual principal. Entre los criterios se incluyó haber llegado a un acuerdo claro de que el sexo sin protección no estaba permitido fuera de la relación, así como el revelado mutuo de los resultados de las pruebas del VIH más recientes. Los hombres describieron esta práctica en el 25% de las entrevistas.
  • Posicionamiento estratégico – Practicar sexo anal sin protección como pareja ‘activa’. Este comportamiento fue descrito en el 15% de las entrevistas.
  • Retirada (o marcha atrás) – Hombres que declararon realizar sexo anal receptivo sin protección, pero que en cada caso su pareja no había eyaculado dentro. Se registró este comportamiento en el 13% de las entrevistas.

Sólo los hombres que emplearon una de estas estrategias de forma constante durante el periodo de seis meses fueron asignados al grupo correspondiente. Por ejemplo, en el caso de un varón que casi siempre practicase sexo anal insertivo sin protección, pero que tuviera un episodio aislado de sexo anal receptivo sin protección, no se consideraría que realiza ‘posicionamiento estratégico’.

Durante el transcurso del estudio, cincuenta y tres hombres adquirieron el VIH, lo que supone una incidencia general de 0,78 por 100 persona-años.

Cabe señalar que, dado el número relativamente reducido de infecciones, algunos resultados no alcanzaron significación estadística y, a menudo, los intervalos de confianza son muy amplios.

(Dicho de otro modo, algunos resultados podrían deberse únicamente al azar. El intervalo de confianza del 95% [IC95%] proporciona un rango de valores y se considera probable que los resultados ‘verdaderos’ estén dentro del mismo. Por ejemplo, en el caso de alguien que practique algún comportamiento en particular, puede tener un riesgo 5 veces superior de contraer el VIH, con un intervalo de confianza de 4,0-6,0. Esto implica que la cifra real podría ser cualquiera entre un riesgo cuatro y seis veces superior. Sin embargo, si el intervalo de confianza fuera 0,5-24,0, el rango de resultados posibles sería demasiado grande como para tener sentido.)

Resultados

En los datos sin tratar, los hombres que practicaban serosorting fueron dos veces más propensos a adquirir el VIH (cociente de riesgo [CR]: 2,2) que aquéllos que no declararon ninguna relación anal sin protección. No obstante, como el intervalo de confianza es 0,9-5,4 (llega a ser menor de 1), el resultado no es estadísticamente significativo: podría darse el caso de que los hombres que practican serosorting fueran realmente menos proclives a infectarse por el virus.

Los resultados de la seguridad negociada y el posicionamiento estratégico fueron más o menos similares. Los cocientes de riesgo fueron 1,7 y 1,5 respectivamente, pero los intervalos de confianza fueron amplios y cayeron por debajo de 1.

Los resultados de la estrategia de la retirada o la marcha atrás son más claros. En comparación con los hombres que no practicaron sexo sin protección, los que emplearon esta estrategia fueron cinco veces más propensos a infectarse por VIH (CR: 5,0; IC95%: 1,9- 12,9). De todos modos, los autores señalan que este mayor riesgo puede atribuirse, en parte, a que los hombres utilizaron principalmente esta estrategia cuando estaban con parejas seropositivas.

Sin embargo, cuando se agruparon todas las estrategias de reducción de riesgo, los hombres que las usaban fueron tres veces más proclives a adquirir el VIH que aquéllos que no practicaban relaciones sexuales sin protección (CR: 3,0, IC95%: 1,3-6,9).

Con todo, las prácticas de reducción de riesgo fueron considerablemente más seguras que la práctica de sexo anal sin protección sin esas previsiones. Los hombres con otros patrones de relaciones anales sin protección tuvieron una probabilidad 11 veces superior de contraer el VIH que los que no se implicaron en éstas (CR: 10,8; IC95%: 4,3-27,2). Más específicamente, aquéllos que practicaron sexo sin protección con hombres de estado serológico desconocido fueron más propensos a infectarse que los que realizaron serosorting. De igual modo, los hombres que practicaron sexo anal receptivo sin protección mostraron un riesgo superior al de los hombres que sólo practicaron sexo insertivo.

El grado de protección también puede evidenciarse examinando de forma específica a los hombres que declararon algún tipo de relación anal sin protección con parejas seropositivas. De nuevo, al compararlos con los varones que no tuvieron ningún tipo de relación anal sin protección, los que practicaron sólo sexo anal insertivo fueron nueve veces más proclives a infectarse por VIH, y los hombres cuyas parejas practicaban ‘la marcha atrás’ tuvieron diez veces más probabilidades de adquirir el virus, mientras que aquéllos cuyas parejas eyacularon dentro fueron 65 veces más propensos a infectarse.

Interpretación

Fengyi Jin y su equipo de colaboradores afirman: “Cada uno de los comportamientos de reducción de riesgo examinados estuvo relacionado con una incidencia del VIH que quedó entre la de aquéllos que no declararon ninguna relación anal sin protección y la de los que las practicaron sin ningún tipo de comportamiento de riesgo”. Argumenta que cada comportamiento de disminución de riesgo ofrece “una protección sustancial, pero incompleta, frente a la infección por VIH”.

También recomienda que los artífices de las políticas, educadores e investigadores “se impliquen en las realidades en las que se están produciendo las relaciones anales sin protección”.

Por otro lado, se apunta que Sídney es uno de los pocos lugares del mundo desarrollado que no ha experimentado últimamente un aumento en los diagnósticos de VIH entre la población de hombres gays, y que la incidencia fue relativamente baja en este estudio, a pesar de los niveles elevados en general de sexo sin protección. Los autores creen que esto indica que “los comportamientos de reducción de riesgo pueden relacionarse con cierto éxito obtenido en la contención del VIH a nivel poblacional”.

En un artículo editorial en el mismo número, Fritz van Griensven, de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de EE UU (CDC, en sus siglas en inglés), sugiere que algunas de las características específicas de la comunidad gay de Sídney pueden haber contribuido a este éxito. En concreto, la tasa de realización de pruebas del VIH es una de las más altas del mundo, lo que permite tener un conocimiento preciso del estado serológico. Por otro lado, el contar con una comunidad homosexual fuerte puede haber ayudado a reducir el estigma y la discriminación, lo que puede haber facilitado el revelado de dicho estado serológico.

Por último, señala que esto no sucede en muchos otros lugares y sugiere precaución a la hora de generalizar estos hallazgos para su uso en programas de prevención del VIH en otras zonas.

Referencias: Jin F, et al. Unprotected anal intercourse, risk reduction behaviours, and subsequent HIV infection in a cohort of homosexual men. AIDS. 2009; 23: 243-252.

Van Griensven F. Non-condom use risk-reduction behaviours: can they help to contain the spread of HIV infection among men who have sex with men? AIDS. 2009; 23: 253-255.

Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).

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