Fracaso virológico a las tres principales familias de antirretrovirales está surgiendo lentamente en pacientes del Reino Unido

Michael Carter

Los indicios existentes procedentes de una gran cohorte de pacientes con VIH en el Reino Unido sugieren que se está produciendo la lenta aparición de un amplio fracaso virológico frente a las tres principales familias de fármacos antirretrovirales (ARV). Algo más de un 10% de los pacientes presenta un amplio fracaso frente a las tres familias de fármacos diez años después de empezar una terapia antirretroviral (TARV) de gran actividad, según un estudio publicado en la edición de 8 de diciembre de 2007 de The Lancet.

El estudio también mostró que el 60% de los pacientes que presentan un amplio fracaso frente a las tres familias de fármacos tuvo al menos una medida de carga viral inferior a 50 copias/mL después de que se produjera el mismo, lo que sugiere que el tratamiento que había fracasado siguió teniendo algún efecto antirretroviral. Además, el nivel de supervivencia cinco años después de que emergiera el amplio fracaso virológico fue positivo, con un riesgo acumulado de muerte del 10,6%.

El equipo de investigadores considera que sus hallazgos suponen “buenas noticias” para los programas de tratamiento en países con recursos limitados, que dependen de fármacos de las familias de los inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósido (ITIN), los inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de nucleósido (ITINN) y los inhibidores de la proteasa (IP) potenciados.

Los resultados del estudio también muestran la importancia de reducir la tasa de diagnósticos tardíos en el Reino Unido, ya que los pacientes que comenzaron un tratamiento anti-VIH de gran actividad cuando su recuento de células CD4 estuvo por encima de las 200 células/mm3 fueron significativamente menos propensos a desarrollar resistencia a las tres familias de ARV que aquéllos que iniciaron la terapia con un recuento de células CD4 por debajo de este nivel.

Sin embargo, un editorial del mismo número ofrece unas conclusiones menos optimistas y declara que el estudio constituye una “llamada de advertencia” en lo referente al acceso mundial a la terapia de rescate.

Contexto del estudio

Un equipo de investigadores de la Cohorte de VIH de Colaboración del Reino Unido (UK CHIC, en sus siglas en inglés) quiso evaluar la proporción de pacientes que sufrían un amplio fracaso virológico frente a tres familias de fármacos diez años después del inicio de la terapia anti-VIH de gran actividad, así como describir las características relacionadas con un fracaso temprano de la terapia. Dichos datos ayudarán a predecir la necesidad de contar con nuevos fármacos y servicios sanitarios tanto en entornos industrializados como en los de recursos limitados.

Recientemente, en el Reino Unido y otros países de características similares, se cuenta con tres nuevas familias de fármacos ARV -inhibidores de la fusión, inhibidores de la integrasa y antagonistas del correceptor CCR5- para aquellos pacientes cuya terapia esté fracasando, lo que aumenta sus opciones de tratamiento y ofrece la posibilidad de que se produzca una supresión viral a largo plazo. De cualquier modo, el fracaso virológico frente a tres familias de fármacos sigue considerándose un “hito histórico” y una advertencia de que las opciones de tratamiento podrían agotarse pronto.

En entornos con recursos limitados, es probable que los fármacos de las familias de los ITIN, ITINN e IP potenciados con ritonavir constituyan los únicos que estén disponibles durante algún tiempo, por lo que es esencial contar con una valoración de la durabilidad de estos fármacos en la planificación a largo plazo.

Diseño y población de estudio

El amplio fracaso frente a una familia de fármacos se definió como el fracaso virológico de cualquier fármaco de esa familia y el extenso fracaso frente a tres familias se definió como el fracaso virológico de, al menos, un fármaco de cada una de las familias de los ITIN, ITINN e IP potenciados con ritonavir.

En el análisis llevado a cabo por los investigadores, se contó con un total de 7.916 pacientes provenientes de diez centros de tratamiento del VIH. La cuarta parte de ellos eran mujeres, la mediana de edad fue de 36 años, el 61% inició TARV con un régimen que incluyó dos ITIN y un ITINN, la mediana del recuento de células CD4 cuando se inició la terapia anti-VIH fue de 187 células/mm3, la carga viral en ese momento fue de 100.000 copias/mL y el 20% de los pacientes contaba con un diagnóstico de SIDA cuando se inició la terapia.

Resultados

Un total de 167 pacientes (2,1% de la cohorte) sufrió un amplio fracaso virológico frente a tres familias de fármacos durante un periodo de 27.411 persona-años de seguimiento. De estos 167 pacientes, 129 (el 77%) habían tenido previamente una carga viral inferior a 50 copias/mL. Los pacientes ya tenían una dilatada experiencia en tratamiento en el momento de sufrir ese amplio fracaso, habiendo recibido el 90% de ellos una terapia con siete fármacos ARV o más, y el 19%, una con nueve o más.

El equipo de investigadores estimó que el riesgo acumulado de sufrir dicho fracaso fue del 3,5% tras cinco años; este riesgo ascendió al 10,2% a los diez años después del inicio del tratamiento anti-VIH de gran actividad.

Los factores relacionados de forma significativa con el amplio fracaso virológico frente a tres familias de fármacos fueron tener un bajo recuento de células CD4 al inicio de la TARV (p<0,0001), una menor edad (p=0,001), estar en un grupo heterosexual en situación de riesgo (p<0,0001) y haber iniciado TARV hace mucho tiempo (p=0,006).

Un posterior análisis mostró que los pacientes que iniciaron TARV con un recuento de células CD4 por encima de 200 células/mm3 presentaron un riesgo acumulado de fracaso triple del 5,5% frente a un riesgo del 12,1% en el caso de los pacientes que iniciaron terapia con un recuento de células CD4 inferior a 200 células/mm3.

El equipo de investigadores también examinó los resultados de carga viral tras el extenso fracaso triple. Encontraron que el 60% de los pacientes presentó al menos una medida de carga viral inferior a 50 copias/mL después de sufrir dicho fracaso, presentando el 44% al menos dos medidas consecutivas inferiores a 50 copias/mL.

Un total de 239 pacientes de la cohorte completa de 7.916 pacientes murió en los 10 años posteriores al inicio de la terapia anti-VIH. El riesgo acumulado de muerte cinco años después del extenso fracaso triple fue del 10,6%.

“Nuestro estudio ha mostrado que la tasa a la que los pacientes que inician TARV sufre un amplio fracaso virológico frente a las tres principales familias de fármacos ARV parece ser baja”, señalan los autores, quienes añaden que “incluso en el caso de pacientes que sufren ese tipo de fracaso virológico, la tasa de mortalidad sigue siendo bastante baja… este hallazgo sugiere que los fármacos de estas familias pueden mantener una eficacia virológica durante un periodo de tiempo prolongado, algo especialmente alentador para los países en vías de desarrollo, donde la disponibilidad de fármacos, al menos durante algún tiempo, probablemente se verá restringida a las tres familias originales”.

Un editorial del mismo número señala que los pacientes que viven en entornos con recursos limitados tienen acceso a un menor número de pruebas diagnósticas y fármacos ARV que los pacientes del Reino Unido. Los autores creen que los datos del estudio UK CHIC “resaltan la necesidad de que los países en desarrollo cuenten con acceso a fármacos ARV alternativos, menos tóxicos y más asequibles, tanto de primera y segunda como, ahora, de tercera línea… no concebimos una explicación razonable que dar a los pacientes respecto a por qué tienen acceso a tan pocas y relativamente pobres combinaciones de fármacos”. Los autores del editorial concluyen que “necesitamos una respuesta visionaria que nos permita tratar a los pacientes pobres igual de bien que a los más ricos. En los próximos años, echaremos la vista atrás y nos preguntaremos si realmente podemos decir que lo hicimos lo mejor que pudimos”.

Referencia: Phillips AN, et al. Risk of extensive virological failure to the three original antiretroviral drug classes over long-term follow-up from the start of therapy in patients with HIV infection: an observational cohort study. The Lancet 370: 1923 – 1928, 2007.

Mills EJ, et al. A wake-up call for global access to salvage HIV drug regimens. The Lancet 370: 1885 – 1886, 2007.

Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).

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