¿Está el tratamiento reduciendo realmente el número de infecciones?

Gus Cairns

Hace ahora un año, durante la XVII Conferencia sobre Retrovirus e Infecciones Oportunistas (CROI), el doctor Moupali Das, del Departamento de Salud Pública de San Francisco (EE UU), dio a conocer unos datos que evidenciaban que la política de la ciudad respecto a la realización de pruebas y provisión de tratamiento de forma intensiva estaba empezando a dar sus frutos en forma de una disminución de la tasa de infecciones por VIH.

También se presentaron hallazgos similares referentes a la provincia de la Columbia Británica (Canadá).

Sin embargo, los datos hechos públicos aún dejan preguntas sin respuesta:

  • ¿Es en realidad la reducción de la carga viral entre la población con VIH (la "carga viral comunitaria") la causa del menor número de diagnósticos observado en San Francisco en los últimos años? ¿O quizá éste es debido al éxito de las campañas de prevención y la reducción de los comportamientos de riesgo?
  • ¿El menor número de diagnósticos implica en realidad que la incidencia de la infección es más pequeña?
  • ¿La menor carga viral promedio de las personas diagnosticadas constituye un buen indicador de la capacidad media de las personas con VIH en la comunidad? ¿O las cargas virales elevadas de la minoría de pacientes sin diagnosticar hacen que este indicador no sea fiable?

Las respuestas a estas cuestiones resultan cruciales, ya que la futura orientación de las políticas preventivas del VIH puede depender de ellas. En particular, si el principal foco de estas debería estar centrado en la supresión de la carga viral o en el cambio de comportamientos.

Actualización de San Francisco

El doctor Das presentó más datos referentes a San Francisco que revelan la existencia de una sólida correlación entre la reducción de la carga viral en la comunidad (definida como el promedio de la viremia de todas las personas seropositivas que reciben atención en la ciudad) y la disminución del número de diagnósticos de VIH. La carga viral comunitaria más reciente se redujo de aproximadamente 25.000 copias/mL en 2004 a 10.000 copias/mL en 2009. Durante ese mismo período, también se registró un descenso de los nuevos diagnósticos de VIH, pasando de 820 en 2004 a 500 en 2009.

Para que la carga viral comunitaria disminuya, han de producirse antes una serie de hechos, en una "cadena" de acontecimientos. En primer lugar, debe aumentar la frecuencia en la realización de las pruebas por parte de la población en situación de riesgo, lo que a su vez tiene que traducirse en una menor proporción de casos sin diagnosticar; las personas diagnosticadas deben ser incluidas en la atención médica y la mayoría han de iniciar el tratamiento; por último, tiene que reducirse el tiempo transcurrido entre el diagnóstico y la supresión viral.

El doctor Das declaró que todos estos indicadores estuvieron íntimamente correlacionados. El tiempo promedio transcurrido desde el diagnóstico hasta el comienzo del tratamiento se redujo de 12 (2004) a 2 meses (2009). El tiempo entre el diagnóstico y el momento de alcanzar una carga viral indetectable pasó de casi tres años en 2004 a ocho meses en 2009, y el porcentaje de pacientes con una carga viral indetectable en el primer año desde el diagnóstico aumentó de un 26% en 2004 a un 82% en 2009.

El recuento promedio de CD4 al inicio del tratamiento aumentó desde 357 hasta 445 células/mm3 en los dos años transcurridos entre 2007 y 2009, pero el nivel de CD4 en el momento del diagnóstico "sigue manteniéndose de forma obstinada entre 400 y 450 células/mm3", comentó el doctor Das.

No obstante, es interesante señalar que la reducción de la carga viral comunitaria parece no deberse al aumento de la frecuencia de la prueba del VIH, al menos hasta ahora, sino que más bien parece ser consecuencia de la decisión de las autoridades médicas de la ciudad de abandonar el recuento de CD4 como criterio para empezar la terapia y ofrecer el tratamiento a todas las personas diagnosticadas.

Todas estas tendencias estuvieron muy relacionadas y dicha relación fue estadísticamente significativas (p ≤0,001). De todos modos, cabe indicar que el doctor Das no incluyó un cálculo de las tendencias de la incidencia real (el número de personas que se infectan realmente en un año), ya que sin el uso de una prueba fiable capaz de calcular con precisión el tiempo de infección, sigue existiendo la posibilidad de que el actual descenso de los diagnósticos en realidad sea un reflejo del descenso en el número de transmisiones del VIH, debido a la reducción de los comportamientos de riesgo, hasta una década atrás.

Modelos de tratamiento como prevención

Varios estudios emplearon modelos matemáticos para analizar hasta qué punto la aplicación de distintas intervenciones preventivas se traduciría en una reducción del número de infecciones por VIH. Uno de ellos, que se centró en la epidemia en Holanda (van Sighem), hizo un pronóstico del resultado de tres intervenciones diferentes: Una reducción del 40% en los comportamientos de riesgo, la disminución del tiempo desde la infección hasta el diagnóstico (pasando de los 2,4 años actuales a un año) o el tratamiento de todos los pacientes de forma inmediata tras el diagnóstico.

En Holanda, lejos de producirse un descenso en el número de infecciones diagnosticadas por año, aumentaron desde 382 en 2000 hasta 840 en 2008; y sin intervenciones, la cifra alcanzaría las 1.462 infecciones anuales.

Una reducción del 40% en los comportamientos de riesgo se traduciría en un descenso del número real de infecciones (no de diagnósticos) hasta llegar a 138 en 2019. La disminución a un año del tiempo transcurrido hasta el diagnóstico supondría una reducción de este número (1.469) hasta 629. Sin embargo, el tratamiento inmediato, a pesar de que ocasionaría una rápida reducción de las infecciones, no produciría una disminución sostenida de las mismas y volverían a llegar a 914 anuales en 2019.

El descenso del número de infecciones en la Columbia Británica en los últimos años ha estado muy vinculado a una exitosa iniciativa para reducir los casos sin diagnosticar entre la población de usuarios de drogas inyectables. Un estudio efectuado en Baltimore (Kirk) descubrió que el diagnóstico y el tratamiento estaban teniendo allí un impacto semejante entre las personas que toman drogas por vía intravenosa. Así, se evidenció que, en los últimos años, la incidencia de VIH disminuyó en un 68% por cada descenso de diez veces en la carga viral comunitaria en esta población. El riesgo de que un usuario de drogas inyectables sin VIH se infecte por el virus se redujo en un 5% por cada aumento del 1% en la proporción de los miembros de esta población que reciben un tratamiento antirretroviral.

Con todo, un modelo matemático (Lima) puesto a prueba por el equipo de la Columbia Británica reveló que, en el caso de los hombres gais, el tratamiento universal y la reducción de la carga viral comunitaria no reducirán en la misma medida el número de transmisiones. Esto se debe a que los hombres homosexuales siguen teniendo capacidad de infección en los primeros seis meses de tratamiento, a que una minoría permanecerá así y a que el impacto de la terapia en la reducción de nuevas infecciones depende, en gran medida, del número de parejas sexuales de las personas. Este hecho resulta más cierto si dichas personas se encuentran estrechamente interconectadas en redes sexuales.

"A pesar de que la capacidad de la terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA) para reducir la infección sigue siendo fuerte y sustancial, estos resultados demuestran que otras intervenciones, junto con una cobertura completa de la TARGA a todas las personas con VIH médicamente elegibles, pueden ofrecer una enorme oportunidad para disminuir la epidemia entre los hombres que practican sexo con hombres", afirman los investigadores.

Referencias: Das M, et al. Success of Test and Treat in San Francisco? Reduced Time to Virologic Suppression, Decreased Community Viral Load, and Fewer New HIV Infections, 2004 to 2009. Eighteenth Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, Boston, abstract 1022. Véase el abstract aquí y el póster aquí.

Van Sighem A, et al. Decreasing Community Infectiousness Is a Marker for Decreases in New HIV Infections among Dutch Homosexual Men. Eighteenth Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, Boston, abstract 483. Véase el abstract aquí.

Kirk G, et al. Decline in Community Viral Load Strongly Associated with Declining HIV Incidence among IDU. Eighteenth Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, Boston, abstract 484. Véase el abstract aquí.

Lima V, et al. Why the MSM-driven HIV Epidemic Is Not Slowing Down Even in the Presence of HAART. Eighteenth Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, Boston, abstract 486. Véase el abstract aquí.

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Abstracts y webcast

Los abstracts de esta investigación pueden consultarse en el sitio web oficial de la conferencia:

Abstract 1022 y PDF del póster: http://www.retroconference.org/2011/Abstracts/41808.htm  

Abstract 483: http://www.retroconference.org/2011/Abstracts/40183.htm  

Abstract 484: http://www.retroconference.org/2011/Abstracts/42134.htm

Abstract 486: http://www.retroconference.org/2011/Abstracts/41978.htm

También puedes ver un webcast del debate Community Viral Load en el sitio web de la conferencia CROI 2011.

Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).

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