Un equipo de investigadores ha calculado que, en 2006, se produjo alrededor de un millón de infecciones y medio millón de muertes por meningitis criptocócica asociada al VIH. Los resultados, publicados en el número de 20 de febrero de la revista AIDS, también muestran que el África subsahariana fue la región del mundo que experimentó el mayor número de casos de meningitis criptocócica entre personas con VIH.
Los científicos, dirigidos por Benjamín J. Park, de los Centros para el Control de Enfermedades de EE UU (CDC, en sus siglas en inglés), hicieron el estudio porque, a pesar de que la meningitis criptocócica es una de las infecciones oportunistas relacionadas con el VIH de las que más ampliamente se informa, se ignora su impacto mundial.
En las regiones con más casos de VIH, en especial el África subsahariana, la meningitis criptocócica va en aumento (más que cualquier otro tipo de meningitis).
Estudios de Zimbabue, Ruanda, República Centroafricana, Kenia y Tanzania han mostrado un aumento en la incidencia de la meningitis criptocócica como enfermedad definitoria de sida y principal causa de muerte por este síndrome. Lejos de África, han salido a la luz informes parecidos en la India, Tailandia y la región de Asia-Pacífico (para más información, véase el número de diciembre de 2007 de HATIP, una revista clínica sobre meningitis).
Los investigadores afirmaron que comprender el impacto de la meningitis criptocócica es un importante objetivo de salud pública que permitiría planificar y priorizar de forma adecuada los recursos para la prevención eficaz de la enfermedad.
Los autores llevaron a cabo una revisión sistemática de toda la literatura disponible publicada en inglés después de 1996. Para ser seleccionados, los artículos debían incluir el diseño de un estudio de cohorte prospectivo o retrospectivo, informar acerca de la incidencia entre las personas con VIH o recoger resultados que pudieran permitir calcular la incidencia entre personas con VIH. Los investigadores encontraron 19 estudios que satisfacían los criterios de elegibilidad.
Los científicos usaron los cálculos del Programa de Naciones Unidas sobre el VIH/Sida (ONUSIDA) de 2007 referentes a la prevalencia mundial del VIH en adultos y niños. Emplearon medianas de tasas de incidencia de estudios disponibles para calcular la incidencia criptocócica específica en cada región. Para aquellas regiones donde no había datos disponibles, los investigadores atribuyeron las tasas usando medianas de otras regiones geográficamente próximas y con un nivel de desarrollo económico semejante.
Los autores calcularon el impacto criptocócico regional multiplicando la mediana de tasa de incidencia por la estimación de prevalencia poblacional de ONUSIDA para cada región de 2007. Luego, obtuvieron la suma de todas las estimaciones regionales para calcular el impacto mundial de la meningitis criptocócica.
Debido a variaciones en la mortalidad por región, los investigadores calcularon los fallecimientos usando las tasas de mortalidad por caso de los ensayos clínicos realizados en países de ingresos medios y altos. También revisaron series de casos, informes de vigilancia, informes sobre los resultados de la meningitis criptocócica y consultaron con expertos clínicos. Los científicos supusieron una tasa de mortalidad por caso a las 10 semanas del 9% entre personas infectadas en países de rentas elevadas y del 55% en países de rentas medias y bajas, salvo el África subsahariana, donde las estimaciones eran del 70%.
Los investigadores encontraron que la incidencia criptocócica oscilaba del 4 al 12% por año en los informes. Contaron al menos con un informe que reunía los requisitos necesarios por región, excepto para Europa Oriental y Asia Central, África del Norte y Oriente Medio, y el Caribe. Se calculó que la incidencia para Europa del Este y Asia Central, y África del Norte y Oriente Medio era de un 1,7% (la misma que en Asia Oriental). Para el Caribe, los autores supusieron una incidencia del 3,4% al año [la misma que para Latinoamérica].
Los científicos calcularon que hubo unos 957.900 casos de meningitis criptocócica en 2006 (rango: 371.700-1,54 millones). El África subsahariana experimento el mayor número de infecciones [720.000; rango: 144.000-1,3 millones], seguida del sudeste asiático y del sur de Asia (120.000; rango: 24.000-216.000). Oceanía tuvo la cifra más baja (100 casos), seguida de Europa Occidental y Central (500 casos). Los investigadores afirmaron que estos cálculos, tanto de infecciones como de muertes, serán útiles para los esfuerzos que se hacen desde la salud pública por prevenir, diagnosticar y tratar la enfermedad.
Además, los autores calcularon que, en 2006, se produjeron unos 624.725 fallecimientos por meningitis criptocócica (rango: 124.956-1,2 millones). Una vez más, el África subsahariana presentó las cifras más altas (504.000 muertes; rango: 100.800-907.200) y Oceanía las más bajas (9 muertos).
Cuando los científicos compararon el cálculo de fallecimientos en el África subsahariana con otras enfermedades distintas al VIH, observaron que las muertes por criptococo eran más numerosas que las causadas por la tuberculosis (350.000), que ha recibido mayor atención de la salud pública. Además, las muertes por criptococo eran perfectamente comparables con el número de fallecimientos ocasionado por el conjunto de enfermedades infantiles combinadas (530.000 muertes), las enfermedades diarreicas (708.000) y la malaria (1,1 millones).
Los investigadores reconocieron que sobre sus cálculos pesaba el lastre del escaso número de estudios disponibles y las limitaciones que éstos presentaban. Asimismo, advirtieron que los estudios de cohorte basados en proveedores pueden estar limitados por seguimientos incompletos.
Sin embargo, consideraron que sus cálculos son bastante precisos (en especial para el África subsahariana), porque concuerdan con las posibles cifras procedentes de estudios de cohorte de VIH y de estudios de historia natural que han comunicado que, aproximadamente, entre el 13 y el 44% de las muertes por sida en la región se deben a la meningitis criptocócica.
Aunque los cálculos de este estudio se realizaron, en su mayor parte, antes de los esfuerzos por extender la terapia antirretroviral (TARV), los investigadores sostuvieron que no era probable que la expansión del tratamiento tuviese consecuencias inmediatas en la meningitis criptocócica a escala mundial, ya que el acceso al tratamiento aún no es universal y, en algunos casos (como el de Sudáfrica), las tasas de meningitis criptocócica han aumentado pese al mayor acceso a los antirretrovirales.
Reconociendo que el acceso a la TARV puede reducir de manera sustancial la enfermedad criptocócica entre las personas con VIH, los científicos observaron que la introducción de la terapia para el VIH ha llevado a una caída en la incidencia de la meningitis criptocócica principalmente en Norteamérica y Europa Occidental.
Los investigadores afirmaron que sus hallazgos enfatizan la creciente y futura necesidad de atender al problema en regiones con mayor incidencia de VIH. Proponen la expansión de tecnologías de diagnóstico precisas y sencillas de implementar, más investigaciones sobre la enfermedad y la expansión de las opciones de tratamiento.
En su comentario, Thomas S. Harrison, de la Universidad de St. George en Londres (Reino Unido), reconoció que, pese a los sesgos de los estudios, no hay duda de que la mortalidad por criptococo relacionada con el VIH en África ha sido subestimada a lo largo de los años.
Añadió que el actual estudio es importante porque destaca la necesidad de abordar el problema de la enfermedad criptocócica. Además de la profilaxis con fluconazol, recomendó tratamiento preventivo con este fármaco para aquellas personas que den positivo para antígeno criptocócico antes de comenzar el tratamiento antirretroviral. Sugirió que esta estrategia evitaría un tercio de los casos que se presentan después de comenzar la TARV.
Harrison concluyó afirmando que muchos pacientes en África simplemente llegan demasiado tarde para que la actual terapia antifúngica resulte eficaz. También abogó para que se hiciesen esfuerzos por facilitar un diagnóstico y un tratamiento más temprano, así como para que se realizasen ensayos que comparasen regímenes basados en amfotericina B y en antifúngicos orales, y otros que dilucidasen el mejor momento de iniciar el tratamiento anti-VIH para las personas diagnosticadas de infección criptocócica.
Referencias: Harrison TS. The burden of HIV-associated cryptococcal disease (Editorial comment). AIDS. 2009; 23: 531-532.
Park BJ, et al. Estimation of the current global burden of cryptococcal meningitis among persons living with HIV/AIDS. AIDS. 2009; 23: 525-530.
Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).
