Indicios de secreción genital del VIH en mujeres coinfectadas por VIH/VHS-2 que siguen una terapia antirretroviral eficaz

Michael Carter

La terapia antirretroviral (TARV) reduce significativamente la secreción genital del VIH en mujeres infectadas por éste y por el virus que provoca el herpes genital (el virus del herpes simple tipo 2 [VHS-2]), según un estudio realizado en Burkina Faso (África Occidental) y publicado en la edición digital de Sexually Transmitted Infections.

El equipo de investigadores que realiza este estudio cree que esto podría reducir el riesgo de transmisión del VIH a las parejas sexuales, pero señala que casi la mitad de las mujeres todavía presenta secreción genital del VIH incluso cuando su carga viral en plasma es indetectable, lo que demuestra que, para las personas que toman TARV, siguen siendo importantes las prácticas de sexo seguro y el uso del preservativo.

Los autores especulan que un motivo por el que algunas mujeres presentan secreción genital del VIH a pesar de recibir una terapia anti-VIH virológicamente eficaz sería la coinfección por VHS-2, que ya se ha demostrado que aumenta la secreción genital del VIH.

La disponibilidad de la TARV es cada vez mayor en África y los niveles de adhesión a dicha terapia así como los resultados inmunológicos son tan buenos en los pacientes de origen africano como en los de los países industrializados.

Además de mejorar la salud y el pronóstico de las personas tratadas, la TARV, al reducir la secreción del VIH, podría constituir una importante herramienta para reducir la transmisión del mismo. Sin embargo, los datos al respecto son limitados en África y los estudios que se han realizado han sido transversales o “instantáneos”.

No es posible extrapolar los datos de los países industrializados respecto a la secreción genital del VIH durante una TARV de gran actividad a los países del continente africano, ya que existen diferencias clave respecto a la presencia de infecciones del tracto genital, las diferentes prácticas de higiene genital y los subtipos del VIH prevalentes.

Además, la variabilidad de la secreción genital del VIH implica que los estudios transversales podrían no ser capaces de determinar con precisión la frecuencia de esta secreción del virus. Así pues, el equipo de investigadores realizó un estudio longitudinal (que examina los resultados a lo largo de un periodo de tiempo) para valorar el impacto de la TARV sobre la secreción genital del VIH.

Este análisis consistió en un subestudio dentro de una investigación más amplia sobre el efecto de una terapia con valaciclovir sobre la secreción genital del VIH en mujeres coinfectadas por VHS-2 genital.

En el estudio se inscribieron 39 mujeres,19 de las cuales eran trabajadoras sexuales, mientras que las otras 20 se inscribieron desde organizaciones locales que ofrecen servicios relacionados con el VIH. Todas las mujeres tenían características que las cualificaban para recibir TARV de acuerdo con las directrices de la Organización Mundial de la Salud (OMS) (un recuento de células CD4 inferior a 200 células/mm3 o una enfermedad grave) y se les suministró una terapia que consistía en zidovudina (AZT) (o estavudina [d4T] si existía riesgo de anemia), lamivudina (3TC) y efavirenz.

Se realizaron análisis sanguíneos y se reunieron muestras de lavados cervicovaginales al inicio y a las 18 semanas de iniciar la TARV; posteriormente, se efectuaron pruebas cada dos semanas hasta la semana 28.

Las mujeres tenían una media de 35 años de edad. Al inicio, el recuento mediano de células CD4 fue de 103 células/mm3, la mediana de carga viral en plasma fue de 100.000 copias/mL y el 72% de las mujeres tuvo niveles detectables de VIH en sus muestras cervicovaginales.

En la primera visita de seguimiento,18 semanas después del inicio de la terapia, sólo una mujer presentó una carga viral en plasma detectable (un cambio altamente significativo respecto al inicio; p<0,001) y otras dos mostraron niveles detectables de VIH en sus muestras genitales (de nuevo, un cambio estadísticamente significativo respecto al inicio; p<0,001). La mediana del recuento de células CD4 había aumentado hasta 215 células/mm3 (aumento desde el inicio; p<0,001).

Al final de la visita del estudio, una mediana de 29 semanas después de iniciar la TARV, cinco mujeres (el 13%) presentaron una carga viral en plasma detectable y seis (el 15%) tuvieron niveles de VIH detectable en sus secreciones genitales. El número de mujeres con VIH presente en sus secreciones genitales en ese momento fue menor de forma significativa que al inicio (p<0,001), pero no significativamente diferente respecto a la semana 18 (p=0,79).

En general, se detectó la presencia de VIH en el 13% de las muestras de lavado cervicovaginal reunidas durante el estudio. Sin embargo, casi la mitad de las mujeres (19 de 39) presentó VIH en dichas muestras en algún momento del estudio.

A continuación, el equipo de investigadores restringió su análisis a las 34 mujeres que tuvieron una carga viral en plasma indetectable a lo largo del estudio y reveló que 16 de ellas (el 47%) presentaron VIH en sus secreciones genitales al menos una vez, mientras que los análisis realizados en las visitas médicas mostraron que se detectó VIH genital en el 10% de las visitas en las que la carga viral en plasma era indetectable.

“La supresión virológica a escala sistémica se vio acompañada por una pronunciada reducción de la frecuencia de secreción genital del VIH-1 y un nivel de ARN del mismo siete veces menor al determinar la secreción genital”, según los autores, quienes señalan que la tasa de secreción observada en su estudio fue mayor que la detectada en estudios realizados en países industrializados; asimismo, especulan que una posible explicación podría ser que todas las mujeres en su estudio estaban coinfectadas por VHS-2, “un virus del que ya se ha demostrado que aumenta la secreción genital del VIH-1. Por tanto, estos estudios podrían estar sobrestimando las tasas de secreción genital existentes en una población general de mujeres con VIH-1”.

El equipo de expertos continúa indicando que “nuestros hallazgos… sugieren que el impacto de la terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA) sobre el tracto genital femenino es rápido, paralelo a la recuperación inmunológica y al descenso de la carga viral y que puede mantenerse más allá del periodo inicial de dicha terapia”.

No obstante, los autores también señalan que un número significativo de mujeres con una carga viral en plasma indetectable presentaron secreción genital del VIH. Especulan que podría deberse a que efavirenz y estavudina  tienen poca capacidad de penetración en el tracto genital. Esta escasa penetración no sólo es inadecuada para suprimir el VIH sino que podría permitir la emergencia de cepas de VIH resistentes a fármacos que, a su vez, podrían transmitirse a las parejas sexuales o durante el parto.

El equipo de investigadores cree que sus hallazgos tienen importantes implicaciones respecto a la transmisión del VIH y concluyen que “la TARV eficaz, a través del impacto que tiene sobre los niveles tanto sistémicos como genitales del VIH, probablemente conduzca a una reducción sustancial de la capacidad de transmisión del virus”. Asimismo, el equipo de expertos añade que no se pudo determinar si la cantidad de VIH detectado en las secreciones genitales de las mujeres que tomaron TARV era infectivo, pero advierten que “el riesgo de transmisión persiste incluso aunque se siga una TARGA eficaz”.

Otro estudio realizado en Uganda (África Oriental) reveló una reducción del 98% del riesgo de transmisión del VIH en parejas serodiscordantes cuando se empleó TARV. Sin embargo, el equipo de investigadores señala que el uso de fármacos anti-VIH se vio acompañado por unos estrictos esfuerzos de prevención, que incluyeron la provisión de preservativos y la realización de counselling y pruebas a las parejas, “todo lo cual podría haber contribuido a la reducción de la transmisión del VIH independientemente del uso de TARGA”.

Los autores concluyen señalando que “el descubrimiento de la existencia de una frecuente secreción genital del VIH de forma intermitente en el caso de las mujeres que toman TARGA y que presentan un buen control de la replicación sistémica del virus, subraya la importancia de mantener los esfuerzos de educación dirigidos a pacientes que toman esta terapia respecto a prácticas de sexo seguro y uso de condones”.

Referencia: Nagot N, et al. Longitudinal effect following initiation of highly active antiretroviral therapy on plasma and cervico-vaginal HIV-1 RNA among women in Burkina Faso. Sex Transm Infect (online edition), 2007.

Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).

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