Los diagnósticos del VIH descienden bruscamente en Inglaterra: ¿Por qué?
Noel Gill durante su presentación en la EACS 2017. Créditos de la imagen: @caryjameslondon
Las conductas de realización de pruebas del VIH y la aceptación del tratamiento están cambiando con rapidez en la población de hombres que practican sexo con hombres (HSH) en algunos países europeos, lo que conduce a nuevas oportunidades para reducir la incidencia del VIH, según se afirmó el pasado mes en el transcurso de la XVI Conferencia Europea del Sida (EACS 2017), celebrada en Milán (Italia).
Los cambios se producen como resultado de un mayor esfuerzo para promocionar la realización de pruebas del VIH, un mayor uso de nuevas tecnologías para efectuar dichas pruebas (como por ejemplo la toma de muestra por parte de la propia persona), el inicio más temprano del tratamiento y un conocimiento más amplio de que una carga viral indetectable hace que la persona no tenga capacidad de transmisión del virus.
Uno de los primeros cambios documentados ha tenido lugar en Inglaterra, donde la vigilancia epidemiológica ha detectado una reducción drástica en el número de infecciones por el VIH en la población de HSH desde 2014.
El doctor Noel Gill, de Public Health England, declaró en la conferencia que los diagnósticos del VIH habían disminuido en un 65% en Londres y en un 48% fuera de esa ciudad desde su valor máximo alcanzado en 2014.
Para el doctor Gill, los tres factores más relevantes que influyeron en el descenso observado fueron:
- Un aumento del 50% en la asistencia a clínicas de salud sexual por parte de los hombres gais, respecto a 2011.
- Un aumento en la frecuencia de las pruebas del VIH entre los HSH, quedando el promedio actual en 2,5 pruebas al año.
- El 90% de las personas con el VIH comienzan el tratamiento en el año siguiente a su diagnóstico.
El doctor afirmó que un nuevo objetivo 90-90 podría ayudar a reducir aún más el número de nuevas infecciones: que el 90% de las personas diagnosticadas del VIH empezaran a tomar tratamiento antirretroviral antes de 90 días tras el diagnóstico.
En la conferencia también se habló sobre cómo la clínica de salud sexual más concurrida de Londres ha modificado sus servicios en los últimos años para aumentar, en gran medida, la capacidad de llevar a cabo pruebas del VIH y fomentar una cultura de realización de forma regular de exámenes de salud sexual.
Por su parte, en Suiza, se observó una reducción en el uso constante del preservativo entre la población HSH que parece estar relacionada con la aparición de nueva información sobre el riesgo de transmisión del VIH, la carga viral indetectable y la eficacia de la profilaxis preexposición (PrEP).
Suiza fue el primer país en aplicar la evidencia científica sobre el impacto de la carga viral indetectable sobre el riesgo de transmisión sexual en recomendaciones para médicos y personas que viven con el VIH. En enero de 2008, un grupo de expertos suizos afirmó que el VIH no podía transmitirse durante las relaciones sexuales cuando las personas infectadas tenían una carga viral indetectable y no estaban presentes otras infecciones de transmisión sexual.
Un estudio sobre el empleo del preservativo entre HSH participantes en la Cohorte Suiza del VIH reveló la existencia de cambios en los patrones de uso del preservativo después de 2008, registrándose un cambio aún más acusado tras hacerse públicos los primeros resultados del estudio PARTNER y, posteriormente, los estudios PROUD e Ipergay.
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Solo porque una pareja tenga una carga viral indetectable no descarta la necesidad de PrEP o PEP
La incidencia del VIH entre los hombres que practican sexo con hombres (HSH) seronegativos al inicio de los estudios PARTNER 1 y 2 (infectados debido a las relaciones sexuales con personas fuera de la relación principal) fue elevada. E incluso podría considerarse muy elevada en el caso de hombres que declararon haber mantenido relaciones sexuales anales sin preservativo con personas distintas a su pareja primaria, según se afirmó en la conferencia.
El estudio PARTNER copó los titulares cuando en 2014, y de nuevo en 2016, se confirmó que no se había producido ninguna transmisión del VIH cuando la persona seropositiva estaba en tratamiento antirretroviral y tenía carga viral indetectable después de, en el año 2016, una estimación de 58.113 relaciones sexuales sin preservativo. Estos datos permitieron al equipo de investigadores establecer la máxima probabilidad posible de transmisión y anunciar que, de forma muy probable, la posibilidad de que una persona con el VIH y una carga viral controlada por debajo de 200 copias/mL transmita la infección sea cero o estadísticamente indistinguible de cero.
El estudio PARTNER, junto con otros como Opposites Attract y HPTN 052, han ofrecido la base científica que respalda el éxito del concepto de ‘Tratamiento como prevención’ y la campaña I=I (Indetectable = Intransmisible, en inglés: U=U [Undetectable = Untransmittable]).
Sin embargo, sí se produjeron infecciones por el VIH durante el estudio PARTNER: once casos hasta 2016, diez de ellos en hombres gais. No obstante, en todas las ocasiones, las pruebas filogenéticas mostraron que el virus provenía de otra persona fuera de la pareja principal inscrita en el estudio.
Los niveles de uso de profilaxis postexposición (PEP) y profilaxis preexposición (PrEP) por parte de los participantes seronegativos fueron muy bajos a pesar de que alrededor de un tercio de ellos declararon mantener relaciones anales sin preservativo con alguien que no era su pareja principal.
En la presentación de los resultados, Valentina Cambiano, del University College de Londres, comentó que resultaba preocupante tanto el bajo nivel de empleo de PEP y PrEP como la alta incidencia del VIH observada en los contactos sexuales fuera de la relación principal.
"Las discusiones sobre la elegibilidad de los HSH sin el VIH para recibir PrEP deberían servir para asegurar que se tengan en cuenta los riesgos de todos los contactos sexuales, y se comenten qué rutas deben implementarse para garantizar la PrEP", agregó.
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Recomendaciones de la EACS sobre la vacunación frente al VPH
La Sociedad Clínica Europea del Sida (EACS) ha recomendado que todas las personas con el VIH de menos de 26 años se vacunen frente al virus del papiloma humano (VPH). En el caso de los hombres gais, bisexuales y otros hombres que practican sexo con hombres (HSH) con el VIH, esta recomendación se extiende hasta los 40.
El VPH es un virus de transmisión sexual que provoca la aparición de verrugas genitales y, determinadas cepas, pueden producir el desarrollo de cánceres de cérvix (cuello de útero), de ano u orofaríngeos. El cáncer anal, cuya frecuencia es baja entre la población general, está volviéndose más habitual entre las personas con el VIH, especialmente la población de HSH.
Deborah Konopnicki, del Hospital Universitario St Pierre de Bruselas (Bélgica), presentó en la conferencia una revisión de los datos que respaldan la estrategia de vacunación frente al VPH de las personas que viven con el VIH.
El cribado de los cánceres relacionados con el VPH no se realiza de forma exhaustiva y en el caso del cáncer anal, la opción de la técnica de cribado sigue siendo materia de debate, afirmó la investigadora. En el caso de los cánceres orofaríngeos provocados por el VPH, aún no está claro si realizar el cribado.
La EACS tuvo en cuenta varias cuestiones específicas del VIH a la hora de redactar sus directrices:
- ¿La vacunación ofrece protección a personas mayores con el VIH, que tienen muchas posibilidades de haberse expuesto ya al VPH?
- ¿La vacunación proporciona alguna protección a las personas ya expuestas al VPH?
- ¿Qué programa de vacunaciones debería seguirse y qué vacuna es preferible?
Solo un estudio, el ACTG 5298, ha examinado el efecto protector de la vacunación frente al VPH en adultos seropositivos. Este estudio concluyó que, en una población predominantemente masculina con una mediana de 47 años de edad, la vacunación no redujo la infección persistente por el VPH.
Este hallazgo llevó a la EACS a recomendar que se ofrezca la vacunación a personas con el VIH con 26 años de edad o menos. La EACS también ha seguido a la Asociación Británica del VIH en la recomendación de que todos los HSH con el VIH hasta los 40 años deberían vacunarse. Las directrices previas, hechas públicas en 2015, recomendaban que los médicos siguieran las directrices nacionales en cuanto a la vacunación frente al VPH.
Aunque la EACS afirma que la eficacia de la vacuna es cuestionable en el caso de personas que ya se han visto expuestas al VPH, Deborah Konopnicki dijo que seguía siendo plausible que la vacunación pudiera mejorar la protección frente a la enfermedad asociada al VPH.
El estudio ACTG A5240 evidenció que, en el caso de las mujeres que ya eran seropositivas frente alguno de los tipos de VPH incluidos en la vacuna cuatrivalente, la vacunación trajo consigo un aumento sustancial de los títulos (niveles) de anticuerpos frente al VPH (+1,5 log10 UI/mL).
También existen pruebas de otros estudios con personas seronegativas al VIH (mujeres y HSH) de que la vacunación tras el tratamiento de lesiones cervicales o anales asociadas al VPH se relacionó con reducciones en la tasa de recurrencia de las lesiones. Es posible que dos estudios en marcha ofrezcan más información sobre el papel de la vacunación de personas con el VIH en la prevención de la recurrencia de las lesiones relacionadas con el VPH.
La vacunación genera unas respuestas de anticuerpos más potentes en mujeres que viven con el VIH y que ya tenían una carga viral indetectable de este virus en el momento de la primera vacunación, probablemente debido a que el control de la viremia permite que se produzca una restauración inmunitaria.
EACS recomienda el uso de la vacuna nonavalente frente al VPH (activa frente a 9 cepas habituales de este virus), en caso de que esté disponible. La doctora Konopnicki señaló que no existen pruebas que avalen, en personas con el VIH, un régimen de menos de 3 administraciones, aunque varios estudios con mujeres jóvenes han revelado que una única inoculación resulta igual de inmunogénica que una tanda de varias.
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El uso de la PrEP no aumentó en Europa a lo largo del pasado año
Teymur Noori durante su presentación en la EACS 2017. Créditos de la imagen: @caryjameslondon
Un estudio en el que participaron hombres gais, bisexuales y otros hombres que practican sexo con hombres (HSH), realizado por el Centro Europeo para el Control y la Prevención de Enfermedades (ECDC, en sus siglas en inglés) en colaboración con el sitio de contactos gais Hornet, ha encontrado que el uso por parte de los encuestados de la profilaxis preexposición (PrEP) no ha aumentado, en promedio, respecto a otro sondeo efectuado el pasado año.
El sondeo reveló que el 10% de los participantes estaban tomando la PrEP en ese momento, aunque este porcentaje varió según el país, desde prácticamente cero en algunos hasta un 17% en el caso de Ucrania.
En general, los participantes fueron jóvenes: el 75% tenía menos de 40 años y el 28%, menos de 25. En cerca de la mitad de los casos la PrEP fue prescrita por un médico, mientras que en los casos restantes la PrEP se compró por Internet o se consiguió a través de amigos o solicitando profilaxis postexposición (PEP).
Aunque la PrEP se está introduciendo en más países, el progreso es lento, afirmó Teymur Noori, de los ECDC. El coste de dicha profilaxis se citó de forma abrumadora como la principal barrera para su adopción; dos tercios de los 36 países de la UE/AEE (Unión Europea/Área Económica Europea) mencionaron el coste como la principal barrera. En vista de la falta de voluntad de los sistemas sanitarios nacionales en invertir en la PrEP, el sondeo proporcionó pruebas de que los HSH de toda la región europea estaban intentando acceder a la misma a través de otras vías.
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Estrategia de diagnosticar y tratar la hepatitis C en Suiza
Una política sistemática basada en la estrategia ‘diagnosticar y tratar’ curó de la hepatitis C al 99% de los hombres gais, bisexuales y otros hombres que practican sexo con hombres (HSH) de la Cohorte Suiza del VIH, en un periodo de 8 meses, y redujo la prevalencia de hepatitis C en alrededor de dos tercios, según informó en la conferencia Dominique Braun, del Hospital Universitario de Zúrich.
La reducción de las tasas de transmisión y prevalencia del virus de la hepatitis C (VHC) requiere una reducción en el número de personas con infección crónica por el VHC así como en las conductas de riesgo. El chemsex (especialmente el uso de drogas y el hecho de compartir parafernalia de inyección durante las prácticas sexuales) y las relaciones sexuales de grupo están muy relacionadas con el aumento de los casos de hepatitis C entre la población de hombres que practican sexo con hombres.
La Cohorte Suiza del VIH ha visto multiplicarse por 20 las tasas de prevalencia del VHC en HSH respecto al año 1996, produciéndose el mayor aumento a partir de 2008, en concordancia con lo observado en otros países de Europa Occidental.
El equipo de investigadores suizo diseñó un estudio de intervención en el que pretendían diagnosticar a todos los HSH coinfectados por el VIH y el VHC que ya estuvieran recibiendo atención médica por el VIH en Suiza, tratar a todos los infectados por los genotipos 1-4 y prevenir la transmisión y reinfección a través de intervenciones conductuales.
A todos los hombres infectados por los genotipos 1 o 4 del VHC se les ofreció iniciar de forma inmediata un tratamiento con grazoprevir/elbasvir (Zepatier) –acompañados o no por ribavirina– de diferente duración según el genotipo, historial de tratamiento previo y perfil de resistencia inicial.
De las 177 personas diagnosticadas con infección crónica por el VHC, un total de 122 tomaron parte en el estudio. De estas, 34 fueron tratadas en otro lugar, 11 tenían un genotipo distinto al 1 o 4, seis presentaban contraindicaciones para el tratamiento y el resto o bien se produjo una pérdida del seguimiento o decidieron no participar en el estudio.
Todos los participantes, excepto uno, se curaron de la infección y no se registraron acontecimientos adversos de gravedad relacionados con el tratamiento.
Sesenta y ocho de los hombres inscritos en el estudio afirmaron que habían mantenido relaciones sexuales sin preservativo con parejas ocasionales. De estos, un total de 51 decidieron tomar parte en una intervención conductual distribuida en cuatro sesiones, ideada por el profesor Dunja Nicca, de la Universidad de Zúrich, que se realizaron durante la fase de tratamiento del estudio.
La primera sesión se centró en respuestas emocionales frente a problemas relacionados con las prácticas de sexo seguro, la segunda en soluciones individualizadas, la tercera en desarrollar un plan de reducción de riesgos personales y la cuarta sesión consistió en una reflexión sobre el logro de la cura de la hepatitis C tras el tratamiento y cómo mantenerlo.
La tasa global de finalización de la intervención conductual fue del 90%. Hasta el momento, no se ha identificado ningún caso de reinfección.
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