El equipo de investigadores cree que el hecho de empezar pronto el tratamiento anti-VIH provocó el desarrollo de un síndrome inflamatorio de reconstitución inmunitaria [SIRI] criptocócico.
“Nuestros datos ofrecen pruebas sólidas de que (…) es importante aclarar la infección criptocócica antes de comenzar la terapia antirretroviral”, explican los autores.
Se calcula que la meningitis criptocócica provoca entre el 20 y el 30% de las muertes relacionadas con el sida en África.
El tratamiento con fluconazol es el habitual contra esta grave infección -que afecta al cerebro y la médula espinal- en el África subsahariana.
El acceso a la terapia antirretroviral en África se está incrementando. No obstante, se ignora cuál es el momento óptimo para iniciar dicho tratamiento en los pacientes que reciben fluconazol.
En consecuencia, un equipo de investigadores de Harare (Zimbabue) llevó a cabo un estudio abierto, prospectivo y de distribución aleatoria, en el que participaron 54 pacientes con VIH y meningitis criptocócica que habían empezado la terapia con fluconazol.
Se eligió de forma aleatoria a 28 pacientes para comenzar a tomar el tratamiento antirretroviral (dosis fija de d4T, 3TC y nevirapina) en las 72 horas siguientes al inicio de la terapia con fluconazol. El resto de los pacientes empezó el tratamiento anti-VIH diez semanas después de empezar a tomar fluconazol.
La mediana en el recuento de CD4 en el momento de entrar en el estudio fue de 37 células/mm3 y fue similar en los dos brazos del estudio. La media de edad de los pacientes fue de 37 años y el 48% eran mujeres.
La duración total del seguimiento fue de 27 días. La tasa de mortalidad a tres años fue del 73%. Sin embargo, fue significativamente mayor entre los pacientes que iniciaron la TARV de forma inmediata, en comparación con los que retrasaron su comienzo (88% frente a 54%).
La mediana de supervivencia fue de 28 días en el caso de los pacientes que empezaron el tratamiento anti-VIH de forma inmediata, en comparación con los 637 días en las personas elegidas aleatoriamente para demorar el inicio de su TARV (p= 0,031).
La mayoría de las muertes en ambos brazos del estudio (44% frente a 58%) se produjeron en los siete primeros días tras la inscripción.
El análisis estadístico evidenció que el único factor relacionado de forma significativa con un mayor riesgo de mortalidad fue el comienzo temprano del tratamiento anti-VIH (p= 0,023).
Tras tener en cuenta posibles factores de confusión, el equipo de investigadores descubrió que el riesgo de muerte fue más de dos veces superior entre los pacientes que iniciaron la TARV inmediatamente después de comenzar la terapia con fluconazol (cociente de riesgo [CR]: 2,34; intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 1,12 – 4,89).
La tasa de mortalidad ajustada según la edad, el sexo y el recuento de CD4 fue de 40 muertes por cada 1.000 persona-semanas en el caso de los pacientes que empezaron pronto la TARV, frente a 11 muertes por cada 1.000 persona-semanas en los que retrasaron el inicio de dicho tratamiento (p <0,05).
De acuerdo con estos resultados, el estudio se interrumpió de forma prematura.
“El comienzo temprano de la TARV tuvo como resultado, muy probablemente, unas mayores tasas de SIRI criptocócico y explicaría las mayores tasas de mortalidad apreciadas en el brazo que inició pronto el tratamiento”, comenta el equipo de investigadores.
En consecuencia, los autores recomiendan: “Allí donde se emplee la terapia con fluconazol para tratar la meningitis criptocócica, se debería retrasar la terapia antirretroviral hasta que dicha meningitis se trate de forma adecuada y, de ser posible, los resultados de los cultivos sean negativos o los títulos hayan descendido de forma significativa. A partir de nuestros datos, los resultados se ven mejorados si la TARV se inicia al menos 10 semanas después del tratamiento contra esta meningitis”.
Referencia: Makadzange AT, et al. Early versus delayed initiation of antiretroviral therapy for concurrent HIV infection and cryptococcal meningitis in sub-Saharan Africa. Clin Infect Dis. 2010; 50: 1.532-1.538.
Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).
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