Nuevas orientaciones en la prevención del VIH: serosorting y prueba universal

Gus Cairns

El empleo de la prueba del VIH y de la información sobre el estado serológico como herramientas de prevención del VIH sigue constituyendo un área de debate compleja y controvertida, en gran parte debido a temas de confianza; confianza en la confidencialidad de la información, confianza en que las personas que realizan el trabajo sanitario no realizarán pruebas sin consentimiento, y confianza en que las parejas están contando la verdad sobre su estado serológico al VIH.

Por todos estos motivos, los expertos en prevención han recelado a la hora de abordar el tema en el mundo desarrollado, a pesar del hecho de que la prueba del VIH está considerada como un componente esencial de los esfuerzos de prevención en los países de bajos ingresos. En la XIII Conferencia sobre Retrovirus e Infecciones Oportunistas celebrada el pasado mes en Denver (EE UU), quedó claro que no puede esquivarse por más tiempo el tema del papel que juega la prueba del VIH en la prevención.

Prueba universal recomendada por los CDC

Un tema conflictivo en el mundo del VIH es el de si (dado que, una vez realizada la prueba, las personas con VIH por lo general practican menos sexo sin protección) una apuesta por que la prueba del VIH sea universal y “normalizada” constituye una vía hacia delante en la prevención.
 
Dos simposios celebrados durante la conferencia expusieron este tema como algo muy “vivo”, especialmente en EE UU. En uno de ellos, Tom Coates, de la Universidad de California, San Francisco (EE UU), examinó en gran medida iniciativas para normalizar la prueba del VIH en África y contrastó el acuerdo general africano con la normalización de la prueba del VIH (el 82% de las personas en Botsuana, por ejemplo, piensa que las pruebas de rutina introducidas por el presidente Festus Mogae en 2004 constituyen algo positivo) con su angustia personal frente a un posible resultado positivo. En un sondeo cualitativo, uno dijo: “Mi sueño es tener hijos y si doy positivo en la prueba, mi sueño se hará añicos”. Otro dijo: “Mi padre me echará de casa y me llamará Satanás”.
 
Sin embargo, en una charla inmediatamente posterior a la presentación sobre serosorting de Goleen (término en inglés para describir la práctica de buscar parejas sexuales del mismo estado serológico al VIH), Timothy Mastro de los Centros de Control de Enfermedades de Estados Unidos (CDC en sus siglas en inglés) obtuvo una reacción más incómoda por parte de la audiencia, y el presidente de la sesión, Jeff Klausner. amplió el turno de preguntas tras su presentación declarando que “no es frecuente contar en una sala con los miembros más destacados de CDC para contestar estas cuestiones”.
 
Mastro afirmó que un estudio de los CDC mostraba que tras el diagnóstico, las personas con VIH disminuían la cantidad de sexo sin protección con personas serodiscordantes en un 68%. Esto les llevó a considerar que el 25% de las personas que no saben si tienen VIH en EE UU contribuyeron en aproximadamente el 50% de las infecciones.
 
Mastro mencionó las cifras alarmantemente altas de prevalencia e incidencia entre hombres gay y especialmente hombres gay de raza negra en ciudades distintas a San Francisco aparecidas en el informe citado anteriormente. En una gran muestra de hombres gay en cinco ciudades de EE UU, el 25% de los hombres gay tenía VIH y el 48% desconocía su infección. El 46% de los hombres gay de raza negra tenían VIH y el 67% no lo sabía. Las pruebas tardías fueron también habituales: el 45% de los diagnósticos de SIDA se produjeron entre personas que había sido diagnosticadas menos de doce meses antes.
 
Afirmó que en EE UU no aumentó la realización de la prueba del VIH a pesar del hecho de que los CDC en 2003 habían lanzado su estrategia de Promoción de la Prevención del VIH para conseguir que las pruebas voluntarias de VIH formasen parte del cuidado médico rutinario.
 
Afirmó que sólo aproximadamente una de cada 500 visitas a los departamentos de urgencias de hospitales implicó una prueba del VIH a pesar del hecho de que, al realizarles las pruebas, las tasas de pacientes de urgencias previamente no diagnosticados de VIH pasaron del 1,3% al 3,2%.
 
En Dallas, Texas (EE UU), que en 1997 adoptó la realización de pruebas opcionales rechazables en sus clínicas de infecciones de transmisión sexual (ITS), la proporción de pacientes que se realizaron la prueba del VIH aumentó en más del 50% (del 78% al 97%) en un año y el número de pruebas positivas había subido un 60%, de 168 a 268. Mostró una información de una clínica de ITS de Dallas que decía que: “A todos los pacientes observados en esta clínica se les practicarán pruebas de gonorrea, sífilis, clamidia y VIH”.
 
Afirmó que antes de que se hubieran adoptado las pruebas opcionales rechazables para mujeres embarazadas en Reino Unido, sólo el 35% había realizado la prueba porque tenía miedo de que indicara un comportamiento de alto riesgo mientras que el 88% aceptó las pruebas opcionales rechazables.
 
“Creemos que la necesidad de realizar un extenso counselling previo a la prueba es menor ya que estamos en 2006 y la gente ya tiene un nivel alto de conocimiento sobre el VIH”, afirmó.
 
Después de que dos estudios publicados el pasado año en la revista New England Journal of Medicine descubrieran que el examen rutinario podría ser también rentable, los CDC decidieron revisar su directrices de examen del VIH y podrían recomendar un examen de rutina voluntario para todas las personas entre 13 y 64 años en instalaciones sanitarias, no basados en riesgos, y una prueba del VIH anual para las personas con comportamientos de riesgo. El counselling previo a la prueba no sería necesario. Por “instalaciones sanitarias” se entiende todos los departamentos de pacientes internos y externos de hospitales y clínicas comunitarias, así como clínicas de ITS. Podría realizarse una excepción en prisiones, donde se reconoció que recibir un diagnóstico de VIH creaba profundas dificultades tanto a los internos como a la institución.
 
Ésta es una propuesta bastante radical que requeriría revisar gran cantidad de normativas locales.
 
Mastro se encontró con una batería de preguntas por parte de personas que tras su presentación se plantearon numerosas preocupaciones. Algunas de ellas fueron:

  • ¿Cómo pasarían los CDC de recomendación a implementación? Años atrás habían recomendado realizar informes basados en nombres, pero hizo falta la amenaza de retirar los fondos federales para que los estados aplicaran la medida. 
  • Si se elimina la información proporcionada en el counselling y charla sobre consentimiento informado previos a la prueba, ¿dónde tendrán ocasión los pacientes de debatir sobre VIH y reducción de daño? 
  • ¿Hasta qué punto es real la naturaleza “voluntaria” de la prueba cuando el panorama que pintó es que “te van a hacer la prueba del VIH”? 
  • ¿Cómo funcionará el proceso de opción rechazable y cómo será registrado? Sin un registro adecuado, los pacientes podrían afirmar que se les realizó la prueba sin consentimiento.

Serosorting

El doctor Matt Golden, del Centro para el SIDA y ETS (Enfermedad de Transmisión Sexual, según la denominación estadounidense) de Seattle de la Universidad de Washington (EE UU), examinó la controvertida “actividad de prevención” adoptada por los hombres gay: el serosorting, que definió como “la práctica de elegir de forma preferencial parejas sexuales, o decidir no emplear condones con parejas seleccionadas, en base a que ambos han revelado su estado serológico al VIH y son parejas seroconcordantes”.
 
Cinco estudio realizados desde 1992 hasta 2005 han descubierto que los hombres gay eran entre 2,5 hasta 9,1 veces más propensos a practicar relaciones anales sin protección con parejas si sabían que tenían el mismo estado serológico al VIH que ellos que con parejas con distinto estado serológico al VIH.
 
Los datos de la propia clínica de Golden descubrieron que los pacientes con VIH eran especialmente propensos a realizar serosorting. El 40% y 49% de sus pacientes con VIH, respectivamente, practicaron sexo sin protección receptivo e insertivo con parejas con VIH, pero sólo el 3% y 6%, respectivamente, con parejas sin VIH.
 
Entre sus pacientes sin VIH, el 31% y 37%, respectivamente, practicaron sexo sin protección receptivo e insertivo con parejas sin VIH, y el 19% y 15% respectivamente practicaron sexo sin protección receptivo e insertivo con parejas con VIH, un cifra menor, pero aún sorprendentemente alta.
 
No obstante, “donde todo el sistema se viene abajo”, comentó Golden, “es cuando no se sabe el estado serológico de la otra pareja”. Aquí las parejas fueron casi igual de proclives a practicar sexo insertivo sin protección independientemente de si era desconocido su propio estado serológico o el de la pareja. En el caso de sexo receptivo, hubo algunos indicios de que los hombres gay con VIH estaban intentando adoptar un “posicionamiento estratégico”. Los hombres con VIH fueron algo más propensos (31% frente a 24%) a practicar sexo receptivo sin protección que sexo insertivo con parejas de estado serológico desconocido. Por el contrario, los hombres sin VIH fueron algo menos propensos (16% frente a 22%). Golden no declaró si alguna de estas diferencias alcanzó una diferencia significativa.
 
A continuación, Golden investigo si el serosorting estaba realmente reduciendo el número de parejas serodiscordantes que tenían los hombres gay, independientemente del uso de condón. La respuesta fue que sí. En una población como Seattle, donde el 15% de los hombres gay tiene VIH (situación no muy diferente a la de Londres), si los hombres gay elegían parejas completamente al azar, y todos tenían el número medio de parejas en lugar de que unos pocos tuvieran muchas y muchos tuvieran unas pocas, cabría esperar que el 54% de los hombres gay tuviera al menos una relación serodiscordante al año (siendo el dato obviamente menor para las personas con pocas parejas y mayor para los hombres que tuvieran muchas).
 
De hecho, aproximadamente el 35% de los hombres gay había tenido al menos una pareja serodiscordante, de modo que serosorting parecía estar reduciendo el número de relaciones serodiscordantes entorno al 40%, aunque Golden también sugiere que en parte esto es debido al hecho de que los hombres gay tienden a practicar sexo con hombres más o menos de su edad y los hombres jóvenes son menos propensos a tener VIH que los de mayor edad, con lo que parte de esta concordancia fue debida meramente a la similitud de edad. Golden también descubrió que el 13-18% de los hombres gay practicaba “exclusivamente serosorting”, es decir, sólo practicaba sexo sin protección con parejas seroconcordantes.
 
¿Es realmente el serosorting una protección? En lo que respecta a los hombres sin VIH, Golden descubrió que la tasa de nuevos diagnósticos de VIH entre pacientes que practicaron sexo sin protección, pero que procuraron hacerlo sólo con parejas del mismo estado serológico (2,6%) era intermedia entre la de los hombres que practicaban sexo sin protección sin importar el estado serológico (4,1%) y la de hombres que procuraban emplear siempre condones (1,5%). Realizando el ajuste en función del número de parejas, mientras que el uso de condón tuvo una eficacia del 76% en la prevención de nuevas infecciones por VIH, el serosorting tuvo una eficacia en torno al 40%.
 
Como “control”, Golden también examinó las tasas de ITS y en ese caso, como cabría esperar, no hubo diferencias en las tasas de ITS entre los que practicaban serosorting y los que no.
 
¿Está aumentando la práctica del serosorting? Golden presentó datos de San Francisco y Londres que sugieren que la proporción de sexo sin protección entre personas discordantes, especialmente el practicado por los hombres con VIH, estaba disminuyendo, pero afirmó que no había observado el mismo patrón en Seattle.
 
Finalmente, Susan Buchbinder, del Departamento de Salud Pública de San Francisco (EE UU), durante un seminario de prevención previo, afirmó que desgraciadamente, las últimas valoraciones de su departamento eran que, basándose en varios indicadores claves en varios estudios, no había una disminución en la seroincidencia entre hombres gay, opuestamente a lo descubierto en un estudio que empleó un ensayo detuned para detectar la incidencia que fue referida en Aidsmap el pasado año. Esto no elimina la posibilidad de que el serosorting podría disminuir las tasas de infección, añadió.
 
Referencias: Mastro T. Normalising HIV testing in healthcare settings. Symposium presentation. Thirteenth Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, Denver, abstract 164, 2006.
 
Golden M. HIV serosorting among men who have sex with men: implications for prevention. Thirteenth Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, Denver, abstract 163, 2006.
 
Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).

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