Las pruebas de resistencia resultan útiles para los pacientes con cargas virales muy bajas

Michael Carter

Las pruebas genotípicas permiten detectar la resistencia del VIH a los medicamentos antirretrovirales en pacientes con viremias bajas, según sugiere una investigación realizada en el Reino Unido y publicada en la edición del 1 de mayo de Journal of Infectious Diseases.

Fue igual de probable la detección de diversas mutaciones de resistencia importantes en pacientes cuya carga viral estaba por debajo de 1.000 copias/mL que en pacientes con cargas virales más elevadas.

"El hallazgo de mutaciones de resistencia importantes respalda la realización de pruebas para determinar el genotipo del VIH entre los pacientes con un nivel de viremia bajo, con objeto de orientar la elección de un tratamiento alternativo eficaz", escriben los autores.

El objetivo de la terapia antirretroviral (TARV) es conseguir que el paciente tenga una carga viral inferior a 50 copias/mL. Si el nivel de VIH aumenta por encima de ese umbral, el virus puede desarrollar resistencias a los medicamentos antirretrovirales. La rápida identificación y caracterización de dicha resistencia puede ayudar a garantizar que el paciente recibe el tratamiento más adecuado.

Las actuales pruebas de resistencia genotípica son más precisas cuando la viremia supera las 1.000 copias/mL.

Sin embargo, es posible modificar estas pruebas de manera que permitan detectar la presencia de resistencias cuando los niveles de carga viral son más bajos.

Se tiene poca información respecto al uso de estas pruebas con cargas virales más pequeñas. En consecuencia, un equipo de investigadores del Reino Unido llevó a cabo un análisis retrospectivo para caracterizar a los pacientes que realizaron pruebas de resistencia cuando su carga viral estaba por debajo de 1.000 copias/mL, y determinar así tanto los perfiles de resistencia del virus de estos pacientes como los factores vinculados con la detección de mutaciones de resistencia en el VIH.

Para el análisis, se dispuso de un total de 7.861 resultados de pruebas de resistencia efectuadas a 3.791 pacientes. Los resultados fueron clasificados según la carga viral (<300 copias/mL, 300 – 999 copias/mL, 1.000 – 2.999 copias/mL, 3.000 – 9.999 copias/mL, 10.000-29.999 copias/mL, 30.000 – 99.999 copias/mL y > 100.000 copias/mL).

En conjunto, el 13% de los resultados de las pruebas de resistencia provino de pacientes que tenían una carga viral inferior a 1.000  copias/mL. La proporción de pruebas realizadas con una carga viral baja aumentó desde un 4% antes de 1999 a un 22% en 2006.

Otros factores relacionados con haber hecho una prueba de resistencia cuando la carga viral estaba por debajo de 1.000 copias/mL incluyeron el centro de tratamiento (tres centros aportaron más del 80% de las pruebas con los niveles más bajos de carga viral), un año de calendario más reciente, recibir una terapia antirretroviral que incluyera un inhibidor de la proteasa potenciado con ritonavir y no haber sufrido un fracaso virológico con anterioridad.

La proporción de todas las pruebas que detectaron resistencia disminuyó del 75% en 1999 al 48% en 2006. La prevalencia de resistencia a los inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósido (ITIN) reflejó de forma fiel esta tendencia. No obstante, la resistencia a los inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de nucleósido (ITINN) fluctuó con el tiempo, pasando del 68% en 1999 al 76% en 2003, para luego reducirse al 56% en 2006. En 1999, el 52% de las pruebas evidenciaron la existencia de resistencia a inhibidores de la proteasa, aunque este porcentaje disminuyó al 24% en 2006.

Entre los factores relacionados de forma independiente con la detección de resistencias están el año de calendario más bajo en que se realizó la prueba (p <0,001), el tratamiento con un régimen que contenía ITINN (p <0,001) y no haber alcanzado nunca una carga viral menor de 50 copias/mL (p <0,001).

La prevalencia de mutaciones de resistencia varió en función de la viremia. Fue más probable que se desarrollase una mutación de resistencia cuando el paciente tenía una carga viral entre 300 y 10.000 copias/mL.

Cuando el equipo de investigadores efectuó un análisis para comprobar si el nivel de carga viral tenía algún efecto sobre el número total de mutaciones de resistencia presentes, se descubrió que variaba poco. Los pacientes con una viremia inferior a 300 copias/mL tuvieron virus con una mediana de tres mutaciones, los que tenían una carga viral entre 300 y 10.000 copias/mL presentaron virus con una mediana de cuatro mutaciones, y las personas con cargas virales por encima de este nivel tuvieron virus que mostraban una mediana de tres mutaciones de resistencia.

Los perfiles de resistencia individuales variaron en función de la carga viral. Entre los pacientes que experimentaron un fracaso de un ITIN, las mutaciones M41L, L210W y T215Y se registraron más comúnmente en pacientes con un nivel de carga viral por debajo de 1.000 copias/mL. Otras mutaciones asociadas con resistencia a los ITIN tuvieron una prevalencia parecida, con independencia de la carga viral.

Aunque poco habitual, la mutación L74V surgió con más frecuencia cuando la carga viral del paciente superaba las 1.000 copias/mL (7% frente a 3%, p <0,001).

Entre los pacientes que experimentaron un fallo del tratamiento con ITINN, la mutación viral más común fue la K103N, que se detectó en el virus del 35% de los participantes. Sin embargo, la incidencia de esta mutación no dependió de la carga viral.

Las mutaciones de resistencia presentes de forma usual en el virus de pacientes que tomaban un inhibidor de la proteasa fueron L90M, M461, V82A y D30N. De ellas, la L90M se produjo con más frecuencia con cargas virales más bajas (p <0,001), mientras que el resto fueron más propensas a estar presentes en el VIH de pacientes con una carga viral superior a 1.000 copias/mL.

"Que tengamos constancia, este documento ofrece el primer análisis relevante sobre la prevalencia de mutaciones de resistencia importantes cuando las cargas virales están por debajo de 1.000 copias/mL entre pacientes que acceden a la atención rutinaria", comentan los autores. "Las tasas más elevadas de detección de mutaciones de resistencia se observaron para cargas virales de 300 – 10.000 copias/mL (…); diversas mutaciones de resistencia importantes tuvieron las mismas probabilidades de ser detectadas cuando las cargas virales eran inferiores a 1.000 copias/mL que cuando la carga viral estaba por encima de este nivel".

El equipo de investigadores cree que sus hallazgos tienen implicaciones para la atención rutinaria del VIH, y concluye: "El empleo de pruebas de resistencia genotípica del VIH en pacientes con cargas virales bajas puede resultar de utilidad en la práctica clínica para permitir que se produzca un cambio oportuno y optimizado [del tratamiento], y puede mejorar los resultados clínicos".

Referencia: Mackie NE, et al. Antiretroviral drug resistance in HIV-1 infected patients with low-level viremia. J Infect Dis. 2010; 201: 1.303-1.307.

Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).

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