Una compleja intervención basada en la comunidad implementada en Zimbabue no ha logrado reducir la incidencia de nuevas infecciones por VIH en la población. Investigadores de Reino Unido, Zimbabue y Suráfrica estudiaron el impacto de un programa de intervención basado en la comunidad y la clínica, una estrategia que se creía tenía potencial para promover cambios del comportamiento. Sin embargo, a pesar de “una mayor actividad del programa y conocimiento en las comunidades donde se intervino”, no se descubrieron diferencias significativas en la incidencia del VIH entre las comunidades de control y en las intervenidas, un efecto que en parte se achaca a la difícil situación económica del país.
El África subsahariana se ha visto fuertemente afectada por la epidemia de VIH, con una quinta parte de la población infectada en Zimbabue. Aunque esta proporción ha estado descendiendo ligeramente, aún hay pocos indicios directos de que las intervenciones orientadas a prevenir las infecciones por VIH tengan un impacto benéfico.
Se encontró que tanto el manejo de los síndromes de las infecciones de transmisión sexual (ITS) y la educación entre pares fueron beneficiosos en algunos ensayos basados en la comunidad, pero no en otros. Las intervenciones integradas que combinan esfuerzos de prevención basados en la comunidad con tratamiento de las ITS basado en las clínicas han sido así propuestas como estrategias potencialmente factibles y eficaces para reducir la incidencia de VIH en la población.
Simon Gregson, del Imperial College de Londres (Reino Unido) y un equipo de colegas, pusieron a prueba esta hipótesis en un ensayo de grupos de reparto aleatorio con control en el este de Zimbabue (PLoS Med 4(3): e102. doi:10.1371/journal.pmed.0040102).
Seis pares de comunidades fueron asignadas de forma aleatoria para recibir la intervención o actuar como control, recibiendo las intervenciones gubernamentales estándares de gestión básica de ITS, distribución de condones y medidas educacionales.
Todas las personas de los grupos de edad que se espera tengan la incidencia por VIH más alta (hombres de entre 17 y 54 años y mujeres de entre 15 y 44 años) fueron elegibles para la inscripción, aunque dado que las parejas de las personas infectadas tienen un mayor riesgo de infección, sólo se incluyó una persona de cada pareja marital para aumentar el poder estadístico del estudio.
A lo largo de un periodo de tres años, se implantaron estrategias de intervención por parte de dos organizaciones no gubernamentales (Family AIDS Caring Trust y el Instituto de Investigación y Formación Biomédica) y el Ministerio de Salud y Bienestar Infantil de Zimbabue.
El programa contó con tres componentes principales: educación entre pares y distribución de condones entre trabajadoras sexuales y clientes masculinos, apoyado por proyectos generadores de ingresos para mujeres no casadas para reducir la dependencia del trabajo sexual, el refuerzo de la gestión de síndromes de ITS en centros de salud locales y jornadas educacionales abiertas en centros de salud para promover un comportamiento sexual más seguro y aumentar la aceptación del tratamiento del ITS. La prevalencia del VIH fue del 24% en las comunidades donde hubo intervención y del 21% en las comunidades control.
El equipo informa que los hombres que acudieron a encuentros del programa tuvieron una menor incidencia de VIH (cociente de tasa de incidencia 0,48; IC95%: 0,24–0,98), y menos sexo sin protección con parejas casuales (cociente de probabilidades: 0,45; IC95% 0,28–0,75). Además, más hombres en las comunidades intervenidas declararon el cese de síntomas de ITS (cociente de probabilidades: 2,49; IC95%: 1,21–5,12).
Sin embargo, a pesar de estos cambios, no se detectaron diferencias en los resultados principales del cociente de tasa de incidencia de VIH que fue de 1,27 (IC95%: 0,92-1,75) frente a las comunidades de control. No se detectaron indicios de una menor incidencia de síntomas de ITS autodeclarados o comportamiento sexual de alto riesgo en las comunidades donde hubo intervención.
Es importante destacar que más mujeres en las comunidades donde hubo intervención habían iniciado la práctica sexual o practicado sexo sin protección con una pareja causal, mientras que los proyectos generadores de ingresos “resultaron se imposibles de implementar en el clima económico predominante”.
La situación económica de Zimbabue ha sido difícil durante mucho tiempo, con una alta inflación, desempleo masivo y un costo de vida que no guarda proporción con los ingresos. Recientemente los sindicatos convocaron una huelga nacional para protestar frente a la mala gestión económica, corrupción y opresión del gobierno, aunque muchos trabajadores no secundaron el llamamiento, se cree que por miedo al impacto económico de no trabajar.
Las últimas cifras de la Organización para la Alimentación y Agricultura de la ONU sugieren que casi la mitad de la población de Zimbabue se encuentra desnutrida, aunque la situación ha empeorado desde entonces.
En un resumen editorial que acompaña al informe, el editor de PLoS Medicine concluye que “ensayos como éste son muy difíciles de diseñar, llevar a cabo e interpretar. En particular, si una intervención compleja como esta fracasa, a menudo es difícil discernir si se debió a que la intervención no fue aplicada de forma exitosa o porque ésta no funcionó”.
Los autores señalan que el ensayo careció de capacidad para detectar una pequeña diferencia de la incidencia del VIH, aunque no se observaron tendencias hacia tal efecto a escala poblacional. Además, señalaron que el efecto de los programas de educación en las comunidades de control podría haber limitado la capacidad de detectar un efecto del programa de intervención.
Los aparentes efectos perjudiciales de la intervención sobre el comportamiento sexual de las mujeres jóvenes podrían explicarse por una mayor predisposición a declarar dichos comportamientos más que a un aumento real de los mismos.
Sin embargo, los autores también resaltan la importancia del declive económico a la hora de reducir la eficacia del programa de intervención.
“Los hallazgos preliminares de posteriores investigaciones cualitativas indican que, en las comunidades predominantemente rurales en las que se realizó el estudio, la pobreza y el fracaso relacionado de los proyectos generadores de ingresos implicaron que algunos educadores de pares fuesen incapaces de mantener la práctica de comportamientos más seguros”.
“Dada su mayor visibilidad en la comunidad (que pretendía mejorar su estatus y autoestima y, así, reforzar su compromiso y papel como modelos para el cambio de comportamiento), podrían, sin haberse dado cuenta, haber funcionado como modelos negativos y, por tanto, haber contribuido a la mayor actividad sexual femenina a una edad temprana”.
Los autores concluyen que, dadas las condiciones económicas, las mujeres no casadas podrían seguir jugando un papel útil en intervenciones orientadas a salas donde se consume cerveza.
Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).
