No usar preservativo tras una prueba de carga viral reciente, más seguro que su uso intermitente, según un modelo matemático

Roger Pebody

En el caso de las parejas gays estables en que uno de los hombres toma tratamiento antirretroviral y el otro no tiene VIH, el riesgo de transmisión del virus es relativamente bajo cuando no se utilizan los preservativos después de una prueba reciente de viremia que haya dado un resultado indetectable.

Sin embargo, el empleo de condones unas pocas veces más, pero sin la referencia del nivel de carga viral, aumenta de forma importante el riesgo de transmisión, de acuerdo con los hallazgos de un estudio que usó un modelo matemático a partir de los datos detallados de viremia en hombres gays holandeses. El trabajo ha sido publicado en la versión digital adelantada de Sexually Transmitted Infections.

El modelo sugiere que, durante todo el período de tiempo en que se toma un tratamiento de primera línea, el riesgo de transmisión del VIH sería del 1% si se utilizan preservativos en todas las ocasiones, del 3% en caso de que no se usen tras una prueba de carga viral que haya dado un valor indetectable en los últimos seis meses, del 17% si se emplean el 30% de las veces, y del 22% en caso de que no se utilicen nunca.

El uso de preservativos resulta más importante cuando los pacientes no han recibido de manera reciente (en los últimos 3 meses) una resultado indetectable en una prueba de carga viral.

El modelo se diseñó para poner a prueba la propuesta planteada en la Declaración Suiza, es decir, que las parejas estables serodiscordantes pueden adoptar con seguridad la decisión de abandonar el empleo de condones siempre que la persona con VIH mantenga su adhesión al tratamiento antirretroviral y haya mostrado una viremia indetectable durante al menos 6 meses.

No obstante, es importante señalar que el modelo no tiene presente el mayor riesgo de transmisión del virus cuando un componente de la pareja tiene una infección de transmisión sexual (ITS). La Declaración Suiza destacó que las relaciones sexuales sin protección sólo podían considerarse seguras si ningún miembro de la pareja tenía una ITS.

Este no es el primer estudio que emplea un modelo matemático para examinar el impacto preventivo del tratamiento antirretroviral en los países occidentales (en Canadá y Australia, por ejemplo, se han realizado otros). Sin embargo, es el primero que considera el factor de decidir no utilizar preservativos en función de tener un resultado indetectable en la medida de carga viral más reciente.

Un equipo de investigadores del Imperial College de Londres (Reino Unido) y la Fundación para la Monitorización del VIH de Ámsterdam (Holanda) desarrollaron un modelo matemático estocástico de simulación teniendo en cuenta las tendencias en la carga viral, la frecuencia de realización de las pruebas de viremia y el riesgo de transmisión del virus, a partir de los datos disponibles de una cohorte holandesa de personas seropositivas.

El modelo analizó el riesgo de transmisión del VIH dentro de una pareja gay estable en la que los dos hombres tenían distinto estado serológico y cuya relación se mantuvo durante la duración del régimen de tratamiento antirretroviral de primera línea.

Los autores basaron sus supuestos en cuanto a la relación entre carga viral y capacidad de infección en un modelo previo, que fue ajustado para considerar el mayor riesgo de transmisión del VIH durante las relaciones sexuales anales respecto a las vaginales.

También supusieron que cada pareja mantenía relaciones sexuales anales unas cien veces al año, y que el uso de preservativos reduce el riesgo de transmisión en un 95% (pero no más, porque pueden romperse o utilizarse de forma incorrecta).

Para tener en cuenta otros escenarios posibles (por ejemplo, una menor frecuencia de prácticas sexuales en las relaciones o un mayor riesgo de transmisión), se llevó a cabo una serie de análisis alternativos, cuyos resultados se presentan como un intervalo combinado del 95% de incertidumbre: Las cifras más altas y más bajas representan una gama de resultados plausibles.

El cálculo del riesgo de transmisión durante la terapia de primera línea fue el siguiente:

  • Si los preservativos se usan siempre: 1% (intervalo de incertidumbre: 0 – 7%).
  • Si los preservativos se utilizan en todas las ocasiones, a menos que el resultado de carga viral más reciente [en los últimos seis meses] haya determinado que la carga era indetectable: 3% (intervalo de incertidumbre: 0,2 – 8%).
  • Si los preservativos se emplean el 30% de las veces: 17% (intervalo de incertidumbre: 7 – 29%)
  • Si no se usan nunca los preservativos: 22% (intervalo de incertidumbre: 9 – 37%).

El equipo de investigadores indica que los resultados sobre la utilización de preservativos en el 30% de las relaciones sexuales son parecidos, en general, a los de los hombres que nunca los empleaban. Los varones que pusieron en práctica la estrategia de considerar la carga viral, de hecho, habrían usado los preservativos en menos ocasiones (10% de las veces), pero a pesar de ello su riesgo de transmisión del VIH fue sensiblemente menor.

Un análisis adicional de las estrategias alternativas basadas en la carga viral evidenció que sólo el abandono del empleo de condones cuando se había registrado una carga viral indetectable en los últimos tres meses permitiría reducir aún más el riesgo de transmisión, mientras que tomar la decisión basándose en el resultado de la prueba de carga viral más reciente (aunque se haya realizado más de seis meses atrás) aumentaría el riesgo de transmisión.

Estos resultados llevan a que los autores hagan hincapié en la importancia de efectuar un seguimiento más frecuente de la carga viral y de minimizar las pérdidas de seguimiento. “Sin este esfuerzo, los incrementos de la viremia no se detectarían, y las parejas se verían expuestas a un mayor riesgo de transmisión”.

Los investigadores afirman que sus resultados demuestran que “basar la decisión de utilizar preservativos en función del nivel de carga viral ofrece una protección sustancialmente mayor a las parejas que el uso irregular de los mismos, siempre que la prueba se haya hecho en los últimos 3-6 meses”.

Y concluyen diciendo: “Las implicaciones de este estudio suponen que el mensaje clave para los pacientes debería seguir siendo que emplear siempre los preservativos cuando se recibe tratamiento es el mejor modo de proteger a sus parejas del riesgo de transmisión del VIH. Con todo, otro mensaje adicional es que la utilización de condones es más importante cuando los pacientes no disponen de los resultados de una prueba reciente (en los últimos 3 meses) que evidencie que tienen una carga viral indetectable”.

Referencia: Hallett TB, et al. Estimating the risk of HIV transmission from homosexual men receiving treatment to their HIV-uninfected partners. Sex Transm Infect 2010. doi:10.1136/sti.2010.042622.

Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).

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