Los autores del estudio, entre los que se cuenta Robert Bailey (el principal investigador de uno de los tres estudios de distribución aleatoria con control sobre la circuncisión como método de prevención del VIH) insta a que se forme a los médicos, a que se proporcionen equipos de materiales de circuncisión económicos y a que se integre esta práctica dentro de una dotación completa de servicios de prevención del VIH y de salud reproductiva. Es necesaria la adopción de un proceso de certificación para las personas a las que se realiza la circuncisión de forma tradicional y médica.
La tasa de reacciones adversas observada (35% en la circuncisión tradicional y 18% en las circuncisiones médicas) es superior en un orden de magnitud a las observadas en los ensayos de distribución aleatoria con control y en el caso de la circuncisión revisada médicamente en el mundo desarrollado. El 6% de las operaciones presentó acontecimientos adversos descritos como permanentes e irreversibles.
Además de provocar unos niveles rigurosamente significativos de morbilidad entre la población masculina joven, los autores afirman que la circuncisión realizada en malas condiciones (aunque a menudo se debe a una falta de equipamiento y recursos) puede acabar costando a las familias más de lo que lo haría una circuncisión supervisada adecuadamente. La intervención también representa, en sí misma, un riesgo significativo de infección por VIH, ya que el 6,3% de los hombres jóvenes circuncidados de forma tradicional y el 3% de los circuncidados médicamente habían practicado sexo una media de 60 días después de la circuncisión, aun cuando en el 24% de los casos tradicionales y el 19% de los médicos la herida de la circuncisión no se había curado del todo por aquel entonces.
El contraste con las circuncisiones supervisadas en el ámbito facultativo en los ensayos de distribución aleatoria con control se ve resaltado más vivamente por el hecho de que, en esos estudios, el 96% de las heridas de la circuncisión había curado a los 30 días de la operación, mientras que en un subgrupo directamente observado de esta encuesta, compuesto por doce intervenciones tradicionales y doce médicas, ninguna herida había curado de forma adecuada en ese tiempo.
Los resultados de la encuesta provienen de la entrevista a 1.007 adolescentes y hombres jóvenes que se habían sometido a una circuncisión en el distrito de Bungoma, en el oeste de Kenia, un total de 445 según la práctica tradicional y 562 con algún tipo de supervisión facultativa, sea en un hospital, centro sanitario o una consulta privada, “por cualquier persona considerada como médico por el participante”.
Esta zona está poblada de manera predominante por el grupo étnico Bukusu, cuyos miembros masculinos son circuncidados de forma universal en la adolescencia. Como se indica más arriba, las primeras 24 intervenciones fueron directamente observadas por el equipo de investigadores y, cuando se hizo evidente que había una tasa de reacciones adversas muy alta, los últimos 298 hombres y adolescentes entrevistados en la encuesta fueron sometidos también a un examen de los genitales, un promedio de 45-90 días tras la circuncisión.
La mediana de edad para la circuncisión fue de 14 años, aunque las intervenciones supervisadas médicamente se efectuaron en un grupo más joven (90% menores de 16 años para la circuncisión médica frente al 66% en el caso de la tradicional). Cerca del 40% había practicado sexo antes de la circuncisión, con una mediana de edad de 15 años.
La principal diferencia entre los dos tipos de circuncisiones, en las 24 intervenciones observadas directamente, fue que en todas las realizadas en entornos médicos se empleó algún tipo de anestesia local o general, frente a ningún caso en las tradicionales. Por otro lado, en el entorno facultativo se suturaron el 75% de las heridas (aunque a menudo de forma inadecuada), mientras que en la intervención tradicional simplemente se dejaron curar. Como consecuencia, no es sorprendente que el sangrado constituyera un acontecimiento adverso habitual, e incluso en el 8% de las circuncisiones médicas en las que hubo sangrado, éste fue descrito como “profuso e hizo necesaria una terapia intravenosa”.
En una de cada tres circuncisiones tradicionales observadas y en una de cada seis médicas, se produjo un extirpado incompleto del prepucio y fue necesario volver a realizar otra intervención.
Las infecciones (desde pequeñas hinchazones y enrojecimientos hasta necrosis potencialmente mortales) fueron muy habituales y, lo que resulta alarmante, incluso en los entornos médicos (50 frente a 42%). Se utilizaron antibióticos en una elevada proporción de casos (50% médicos y 42% tradicionales); el más habitual fue una variedad de polvo de talco que contenía penicilina para aplicar a la herida y al vendaje. Los autores comentan: “No podemos estar seguros de que ayudara a prevenir las infecciones, pero tendió (…) a retrasar la curación y favoreció la formación de cicatrices gruesas.”
Entre los acontecimientos adversos registrados se cuentan: torsión del pene, heridas en el glande, pérdida de sensibilidad en el pene por las cicatrices y disfunción eréctil.
Entre los 298 adolescentes y hombres examinados tras la operación, sólo el 21% de las circuncisiones tradicionales y el 10% de las médicas habían sanado por completo un promedio de 45-89 días tras la operación.
El coste de una circuncisión tradicional ronda los 345 chelines kenianos (5 dólares o unos 3,5 euros), aunque cuando se producen complicaciones es frecuente que se requieran pagos adicionales en metálico o especies, y puede terminar superando el coste de las intervenciones médicas.
Las instalaciones médicas privadas arrojaron una tasa de reacciones adversas del 22,5% frente al 11% observado en las regentadas por el gobierno. El déficit más importante de equipamiento médico fue la ausencia de autoclaves para la esterilización (lo que obligó a esterilizar los instrumentos hirviéndolos) y la falta de suturas. En muchos casos, especialmente en la circuncisión tradicional, se empleaban los instrumentos en varias operaciones sin esterilizarlos, lo que plantea un riesgo de infección y de transmisión del VIH. La falta de escalpelos afilados provocó heridas irregulares en la cuarta parte de los hombres circuncidados al modo tradicional y en el 17% de los circuncidados médicamente.
El equipo de expertos también entrevistó a 21 personas que se realizaron la circuncisión tradicional y a 20 que se hicieron la médica. A las que siguieron la práctica tradicional se les habían practicado más operaciones: nueve de ellas superaron el centenar (frente a sólo cinco en el caso de las que siguieron el procedimiento médico). Al preguntar si se sentían convenientemente preparadas para realizar la circuncisión, sólo una persona (que seguía el método facultativo) consideró que no, pero al inquirir si les gustaría recibir más formación, el 50% en ambos grupos consideró que podría serles útil.
No se registró ninguna muerte debida de manera directa a la circuncisión, aunque los autores comentan un caso en el que, de no haber sido conducido al hospital, “muy probablemente habría muerto sin nuestra intervención”.
“Los niveles de morbimortalidad por circunstancias documentadas producidas en este estudio comunitario son inaceptables”, afirman los autores, que añaden que existen suficientes pruebas anecdóticas como para indicar que Bungoma no es un caso aislado, especialmente en el África oriental y meridional, donde la circuncisión se practica en adolescentes más que en bebés.
“Nuestros resultados (…) deberían servir de advertencia a los ministerios de salud y a la comunidad de salud internacional sobre el hecho de que no se puede prestar atención únicamente a las zonas donde la tasa de circuncisión es baja (…), sino que se debe abordar la cuestión de la seguridad de la intervención en aquellos lugares donde ya es una práctica generalizada”, indican los expertos.
“Si se siguen ignorando en gran medida las prácticas en esas comunidades -concluyen los investigadores-, los beneficios que se obtendrían por la promoción y provisión de circuncisión para prevenir el VIH pueden probablemente verse menoscabados por un aumento del sufrimiento innecesario.”
Referencia: Bailey RC, Egesah O and Rosenberg S. Male circumcision for HIV prevention: a prospective study of complications in clinical and traditional settings in Bungoma, Kenya. Bulletin of the World Health Organisation. 2008; 86(9): 669-677.
Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).
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