Profilaxis antenatal con cotrimoxazol lleva a económica reducción de parto prematuro y mortalidad neonatal

Chiara Carcianiga

Los resultados de un estudio retrospectivo de cohorte que contó con 1.397 mujeres embarazadas con VIH inscritas en clínicas antenatales en Lusaka (Zambia) entre abril de 2001 y septiembre de 2004 sugiere que la profilaxis con cotrimoxazol (trimetoprim-sulfametoxazol) puede reducir de forma significativa los partos prematuros, la mortalidad neonatal y la corioamnionitis clínica en mujeres con recuentos de células CD4 inferiores a 100 células/mm3, según recoge la edición del 1 de diciembre de 2006 de The Journal of Infectious Diseases.

El estudio corrobora descubrimientos previos de que una intervención relativamente barata como la profilaxis con cotrimoxazol puede mejorar la salud materna de mujeres con VIH.

Debido a su amplio espectro de actividad sobre diversos parásitos, patógenos fúngicos y bacterianos, incluyendo el agente causante de la neumonía Pneumocistis Jiroveci, cotrimoxazol es un eficaz agente profiláctico frente a numerosas infecciones. La profilaxis con cotrimoxazol fue una de las primeras intervenciones en desempeñar un papel clave en el cuidado de pacientes con VIH con niveles bajos de células CD4, y los ensayos clínicos han demostrado reducciones significativas de enfermedad y muerte en diversos entornos.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda el uso de cotrimoxazol en personas con VIH cuyo recuento de células CD4 está por debajo de 350 células/mm3, incluyendo mujeres embarazadas en cualquier fase del embarazo, ya que los beneficios sobre la salud de la mujer compensan los riesgos de que se produzcan defectos de nacimiento. Sin embargo, han surgido preocupaciones debido a la posibilidad de que las bacterias desarrollen resistencia al fármaco, de resistencia de Plasmodium falciparum a sulfadoxina-pirimetamina en áreas donde la malaria es endémica, de teratogénesis o de bajo peso al nacer (debido al efecto antagonista de cotrimoxazol sobre el metabolismo del folato).

Se analizaron los registros históricos de 1.397 mujeres con VIH para comparar las tasas de embarazos que y nacimientos que fueron mal con y sin profilaxis con cotrimoxazol antes de la disponibilidad del tratamiento antirretroviral.

Se analizaron los datos sobre índice de masa corporal, recuentos de células CD4, carga viral y nivel de hemoglobina en el momento de la inscripción. Las mujeres fueron clasificadas según las directrices de la OMS sobre el estadio de la infección por VIH de acuerdo con los síntomas relatados por ellas mismas. Todas las participantes del estudio recibieron cuidado general antenatal como profilaxis contra la malaria, suplementos multivitamínicos y examen de sífilis. Se ofreció tratamiento de las infecciones de transmisión sexual (ITS) a las mujeres que dieron resultados positivos y a sus parejas. La edad de gestación fue calculada en función de las fechas registradas del último periodo menstrual (UPM) y la altura del útero en el momento de la inscripción.
 
A todas las mujeres (n=1.397) se les pidió que acudieran a una citas programadas de forma regular en las clínicas antenatales y que llevaran a sus bebés a un hospital tan pronto como fuera posible en caso de partos en casa, manteniendo un seguimiento semanal de madre y bebé durante hasta cinco semanas después del parto. Se investigaron los ingresos en hospital y muertes maternas e infantiles a través de los registros hospitalarios o entrevistas con los cuidadores.

A fin de evitar potenciales efectos teratogénicos, se inició la profilaxis con dosis diarias de dos pastillas sencillas (400mg de sulfametoxazol y 80mg de trimetoprim) a las 14 semanas de gestación en las mujeres que se inscribieron en el primer trimestre de embarazo, en el momento de la inscripción en el caso de las que lo hicieron en un estado de gestación más avanzado. En el grupo de 330 mujeres con recuentos de células CD4 <200 células/mm3, se registró un total de 275 nacimientos de bebés vivos (n=97 mujeres en profilaxis con cotrimoxazol), mientras que en el grupo de 1.067 mujeres con recuentos de células CD4 >200 células/mm3 se produjeron 883 nacimientos de bebés vivos (n=308 mujeres en profilaxis con cotrimoxazol).

Se realizaron análisis univariable y multivariable de los datos para investigar los efectos de la profilaxis con cotrimoxazol y para valorar el papel de factores potencialmente desorientadores como cambios en la profilaxis de la malaria, pobreza extrema, educación materna, nivel de hemoglobina y edad de gestación en el momento de la inscripción.

Los resultados indican que la profilaxis con cotrimoxazol no tuvo un impacto significativo sobre los resultados en mujeres con recuentos de células CD4 por encima de 200 células/mm3 (n=883) y sus bebés.

Sin embargo, en mujeres con recuentos de células CD4 por debajo de 200 células/mm3 (n=330) la intervención condujo a una reducción significativa de los nacimientos prematuros del 31% al 18% (p=0,04; CP ajustada 0,46 (IC 95%: 0,22 – 0,97), de la mortalidad neonatal (9% a 0% p=0,01) y de la corioamnionitis  (p=0,04), con una tendencia a un aumento de la media del peso al nacer de 114g (IC 95%: -42 – 271g).

Las mejoras en el peso fueron más pronunciadas en el subgrupo de madres con recuentos de células CD4 por debajo de 100 células/mm3 (media 319 gramos; IC 95% -21 –659g; p=0,07), lo que sugiere que la profilaxis con cotrimoxazol puede proporcionar mayores beneficios a las madres con niveles inmunológicos muy bajos y a sus bebés. También se observó una tendencia no significativa hacia una menor mortalidad materna (p=0,19), pero el grupo de investigadores cree que el tamaño de muestra fue inadecuado para obtener resultados significativos para esta variable, y posiblemente también para otras.

Según Heather Watts y Lynne Mofenson en una revisión editorial del artículo en The Journal of Infectious Diseases: “Estos resultados son emocionantes porque una intervención de la que se sabía que era beneficiosa para la salud materna parece constituir un beneficio también para el bebé…”, e incluso más cuando se contempla desde una perspectiva más amplia: en primer lugar, debido a la reducción de nacimientos prematuros gracias a la profilaxis con cotrimoxazol es probable que se reduzca la transmisión perinatal del VIH (que está relacionada con el nacimiento prematuro), y en segundo lugar, porque existen indicios de que reduciendo la mortalidad materna, las oportunidades de supervivencia infantil pueden incrementarse entre dos y cinco veces.

Referencias: Mofenson M and Watts H Cotrimoxazole prophylaxix in HIV-infected pregnant women: only a first step. The Journal of Infectious Diseases 194, 2006.

Walter J et al. Reduction in preterm delivery and neonatal mortality after the introduction of antenatal cotrimoxazole prophylaxis among HIV-infected women with low CD4 cell counts. The Journal of Infectious Diseases 194, 2006.

Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).

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