CROI: La circuncisión podría beneficiar especialmente a los hombres en situación de mayor riesgo

Gus Cairns & Michael Carter

Los ensayos clínicos quizá han subestimado el beneficio de la circuncisión en la prevención del VIH, según el investigador principal de un estudio recientemente presentado. El beneficio parece aumentar con el tiempo y puede ser mayor en el caso de hombres con múltiples parejas, según se pudo oír a finales de febrero en la XIV Conferencia sobre Retrovirus e Infecciones Oportunistas celebrada en Los Ángeles (EE UU).

Como ya se informó, dos ensayos sobre circuncisión como método de prevención del VIH en hombres en Rakai (Uganda) y Kisumu (Kenia) fueron detenidos anticipadamente el pasado diciembre cuando se hizo evidente que en ambos ensayos la circuncisión había reducido aproximadamente a la mitad el riesgo de adquirir el VIH.

Ronald Gray, investigador jefe del ensayo de Rakai, proporcionó más detalles la semana pasada en la XIV Conferencia sobre Retrovirus e Infecciones Oportunistas celebrada en Los Ángeles. Afirmó que el beneficio de la circuncisión probablemente fuera mayor de lo que indicaría la eficacia del 51%. Esto es así porque por un lado el beneficio, por motivos aún no dilucidados, parece aumentar con el tiempo y, por otro, porque los hombres con mayor riesgo, concretamente aquéllos con múltiples parejas y/o con enfermedades genitales ulcerosas, parecen beneficiarse de forma especial.

Casi 5.000 hombres de edades entre los 15 y los 49 años en Rakai, un distrito rural de Uganda, fueron distribuidos de forma aleatoria bien para realizar una circuncisión de forma inmediata o bien para que la circuncisión se les ofreciera al final de los dos años del estudio. El 50% de los hombres declaró tener parejas extramatrimoniales y el 40% declaró un uso (inconsistente) del condón. A los hombres que resultaron tener VIH en el examen, se les refirió a un estudio en marcha paralelo que estudia el efecto de la circuncisión sobre la transmisión del VIH por hombres seropositivos.

El estudio se interrumpió de forma temprana cuando el análisis ínterin mostró que los hombres circuncidados tenían un riesgo significativamente menor de adquirir el VIH.

Se comparó el riesgo de infección por VIH entre los hombres circuncidados y sin circuncidar en las visitas de seguimiento a los 6, 12 y 24 meses tras la circuncisión. También se reunieron datos sobre las tasas de enfermedad genital ulcerosa e infecciones uretrales en hombres con y sin circuncisión. A los hombres también se les preguntó si habían tenido síntomas que sugirieran una infección de transmisión sexual, incluyendo úlceras genitales,  secreciones en el pene o dolor uretral. También se les realizaron pruebas del VIH y sífilis, herpes, VPH, gonorrea, clamidia y trichonomiasis en cada visita, aunque hasta ahora no se han analizado los resultados de laboratorio de las ITS distintas al VIH.

Mediante un análisis tipo “intención de tratar”, se vio que la incidencia de la infección por VIH en el grupo de circuncisión se redujo en un 51%, fue de un 0,66 por 100 persona-años entre los hombres circuncidados y de un 1,33 por 100 persona-años entre los hombres no circuncidados. Esta diferencia fue estadísticamente significativa (p=0,007).

Gray contó en la conferencia que el efecto protector de la circuncisión pareció aumentar con el tiempo. La incidencia de VIH en hombres sin circuncidar fue de un 1,19% al año entre los 0 y 6 meses de la circuncisión, de un 0,42% entre los 6 y 12 meses y del 0,40% entre los 12 y 24 meses. Esta reducción en el tiempo también fue estadísticamente significativa (p=0,0014). Las tasas de incidencia correspondientes en hombres sin circuncidar para los mismos periodos de tiempo fueron de un 1,58%, un 1,19% y un 1,19%.

Gray afirmó que “no tenía ni idea” de por qué el efecto protector de la circuncisión pareció aumentar con el tiempo, pero especuló que podría deberse a la mayor queratinización del glande del pene.

Sin embargo, añadió que debido a la interrupción prematura del ensayo, se había acumulado el 73% de los datos persona-tiempo, pero sólo el 44% de los hombres estaba en el segundo año de seguimiento. Si el estudio hubiera continuado como se planeó, el efecto protector de la circuncisión en el tiempo quizá hubiera sido aún mayor.

También hubo “intercambios” entre los brazos de intervención y control del ensayo. Hubo 146 intercambios en el brazo de intervención, es decir, hombres que fueron asignados de forma aleatoria para realizar la circuncisión, pero no siguieron adelante con ella y 33 en el brazo de control, es decir, hombres que decidieron no esperar y realizaron la circuncisión en otro lado. Esto significa que la eficacia tipo “como tratado” de la circuncisión fue mayor que la eficacia tipo “intención de tratar”.

Tomando ambos factores en combinación y considerando los datos de “como tratado” como si todos los hombres hubieran permanecido en el ensayo durante 24 meses, Gray calculó que la eficacia real de la circuncisión fue del 60% en lugar del 51%.

Gay añadió que la circuncisión pareció ofrecer un mayor beneficio a los hombres en situación de mayor riesgo.

La eficacia fue de un 45% en hombres con una pareja, pero de un 70% en el caso de hombres con dos o más. Fue del 36% para hombres cuyas únicas prácticas sexuales fueron con sus esposas, pero del 66% en el caso de hombres que tenían parejas extramaritales.

“Puede ser más eficaz en personas con mayor riesgo”, afirmó. “Esto posiblemente se debe a la respuesta inmunológica inducida en las mucosas en parejas regulares”, en otras palabras, porque los hombres adquieren un grado de inmunidad al VIH de las parejas regulares, como han demostrado otros estudios.

Gray afirmó que la circuncisión pareció proteger frente a otras, pero no todas, infecciones de transmisión sexual.

El 3% de los hombres circuncidados experimentaron úlceras genitales, frente al 6% de los hombres sin circuncidar, una diferencia del 47% que fue estadísticamente significativa (p<0,0001). Sin embargo, las tasas de secreción uretral fueron idénticas entre los dos brazos del estudio (en torno al 2%), así como las tasas de dolor uretral (sobre el 3%). Gray comentó que la circuncisión pareció tener un efecto protector sobre las lesiones cutáneas de la piel, no sobre las ITS que atacaban a la mucosa uretral.

Las úlceras genitales estuvieron relacionadas con un riesgo considerablemente mayor de adquirir VIH. En hombres sin úlceras genitales, la incidencia del VIH fue de 0,63 al año en hombres circuncidados y de 1,1% al año en hombres sin circuncidar, una eficacia del 34% para la circuncisión. Sin embargo, la incidencia del VIH en hombres con úlceras genitales fue del 1,8% al año en hombres circuncidados y el 6,3% al año en hombres sin circuncidar, una eficacia para la circuncisión del 71%. Los hombres con úlceras genitales fueron 2,89 veces más propensos a adquirir el VIH si estaban circuncidados, pero 5,89 veces más propensos a adquirir el VIH si no estaban circuncidados, así, la circuncisión ofrece más protección a los hombres con mayor riesgo de VIH.

La circuncisión no pareció afectar a la actividad sexual ya que no hubo diferencias consistentes o sustanciales entre los dos brazos respecto a los comportamientos de riesgo sexual declarados. De hecho, el uso de condón, aunque inconsistente, fue ligeramente superior en hombres circuncidados y el uso de alcohol fue ligeramente superior en hombres no circuncidados. Esto sugirió que la circuncisión no tuvo un efecto “desinhibidor” para los hombres, aunque Gray señaló que los hombres recibieron un seguimiento y apoyo mucho más intensivos de lo que habrían recibido si la circuncisión se hubiera realizado dentro de un programa nacional.

La operación de circuncisión requiere 20-25 minutos. El 4% de los hombres que no adquirieron VIH y el 3% de los que se infectaron por VIH declararon efectos secundarios moderados o graves tras la circuncisión.

Gray afirmó que los eventos adversos declarados fueron similares en el ensayo con hombres con VIH financiado por Gates.

El 81% de los hombres declaró que la herida de la operación estaba completamente curada en 30 días y el 89% de los hombres no vo
lvió a practicar sexo hasta que se certificó que la herida estaba curada.

Tras concluir el ensayo, no menos del 80% de los hombres en el brazo de control eligió circuncidarse.

Sólo cinco (0,2%) de los hombres desarrollaron efectos secundarios “graves”, lo que significó que tuvieron que volver al hospital. Al ser preguntado, Gray los enumeró. Dos desarrollaron hemorragias incontroladas que requirieron más puntos, uno desarrolló una infección bacteriana grave, otro se saltó los puntos “levantando un gran saco de café” y uno desarrolló un ataque de herpes postoperatorio lo suficientemente grave como para requerir hospitalización, un efecto secundario también observado en el ensayo con hombres con VIH. Todos los efectos secundarios se resolvieron con tratamiento. Gray afirmó en respuesta a una pregunta que si la circuncisión se implantaba, no esperaría una “reproducibilidad” de tan buenos resultados postoperatorios, ya que los cirujanos inevitablemente no tendrían tanta formación.

Referencias: Gray R et al. Randomized trial of male circumcision for HIV prevention in Rakai, Uganda. Fourteenth Conference on Retroviruses and Opportunistic Infection, Los Angeles, abstract 155aLB, 2007.
Wawer M et al. Effects of male circumcision on genital ulcer disease and urethral symptoms, and on HIV acquisition: an RCT in Rakai, Uganda. Fourteenth Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, Los Angeles, abstract 155bLB, 2007.

Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).

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