El uso de cotrimoxazol reduce la mortalidad de los pacientes sintomáticos con VIH en zonas con baja prevalencia de malaria

Michael Carter

El inicio del tratamiento con el antibiótico cotrimoxazol al mismo tiempo que la terapia antirretroviral (TARV) consigue disminuir la mortalidad en más de un tercio entre los pacientes con VIH, según informa un equipo de investigadores sudafricanos en la edición del 17 de julio de la revista AIDS.

Se observaron reducciones en las tasas de muerte en el caso de los pacientes que iniciaron el tratamiento cuando su recuento de CD4 era de 350 células/mm3, pero sólo si presentaban síntomas que sugirieran un estado más avanzado de la infección por VIH.

Los hallazgos del estudio resultan de especial importancia, ya que tuvo lugar en un entorno donde existe una baja tasa de malaria, pero una elevada prevalencia de resistencia a cotrimoxazol.

“Hemos evidenciado que se produce una reducción del 36% en la tasa de mortalidad cuando se incluyó el uso de cotrimoxazol en el inicio de la TARV combinada”, comenta el equipo de investigadores. “Es importante destacar que se apreció una reducción de la mortalidad para todos los recuentos de CD4 (…) lo que demuestra un beneficio muy amplio del empleo de cotrimoxazol en Sudáfrica”. Los autores añaden: “Nuestros hallazgos serán importantes para orientar a los médicos a la hora de decidir cuándo utilizar la terapia preventiva con cotrimoxazol junto con la TARV combinada”.

El uso de cotrimoxazol se realiza, principalmente, en entornos ricos en recursos para prevenir la infección por Pneumocystis jiroveci (antes conocida por las siglas PCP) y la toxoplasmosis en pacientes con recuentos reducidos de CD4.

Sin embargo, en entornos con recursos limitados, los principales beneficios de la terapia profiláctica con el fármaco son la prevención de la malaria, la neumonía, la septicemia y la diarrea.

Las directrices de la Organización Mundial de la Salud (OMS) aprueban la administración de la profilaxis con cotrimoxazol en pacientes que viven en entornos con recursos escasos cuyos recuentos de CD4 llegan hasta 350 células/mm3 o si se encuentran muy enfermos debido al VIH [etapa 3 y 4 según la definición de la OMS].

Los resultados recientemente publicados del estudio DART revelaron que la profilaxis con cotrimoxazol podría reducir las tasas de muerte hasta en un 50% en los primeros 18 meses de la terapia anti-VIH en las zonas donde la malaria es endémica.

Un equipo de investigadores de Sudáfrica decidió examinar en mayor profundidad los posibles beneficios de la administración de la profilaxis con cotrimoxazol a pacientes con una amplia variedad de recuentos de CD4 en una región donde hay pocos casos de malaria, pero en la que se registra una elevada prevalencia de resistencia al antibiótico.

Su análisis contó, aproximadamente, con unos 14.000 adultos que empezaron la terapia antirretroviral entre 2003 y 2008. Estos pacientes procedían de 231 clínicas de tratamiento del VIH comunitarias y laborales. Los criterios para el comienzo de la TARV variaron entre las distintas sedes.

En las sedes comunitarias, las personas podrían iniciar la terapia anti-VIH si su recuento de CD4 estaba por debajo de 200 células/mm3 o si se hallaban en una fase 4 de la infección [de acuerdo con los criterios de la OMS]. La elegibilidad en las sedes laborales fue algo más flexible, permitiendo que los pacientes con un recuento de CD4 inferior a 250 células/mm3 o una etapa 4 de la infección (según la OMS) iniciaran el tratamiento, al igual que las personas con un recuento de CD4 por debajo de 350 células/mm3 y una etapa 3 de la infección [conforme a la clasificación de la OMS].

En conjunto, 7.508 pacientes (53%) empezaron la terapia preventiva con cotrimoxazol al mismo tiempo que el tratamiento anti-VIH.

Estas personas presentaron unos recuentos de CD4 más bajos que las que no tomaban cotrimoxazol (118 frente a 153 células/mm3).

La duración media del período de seguimiento fue de 9,2 meses y el análisis dispuso de datos correspondientes a 10.751 persona-años.

Durante el período de seguimiento, fallecieron 1.137 personas.

Tras tener en cuenta posibles factores de confusión, el equipo de investigadores descubrió que tomar el tratamiento preventivo con cotrimoxazol estuvo muy relacionado con un menor riesgo de muerte (cociente de riesgo ajustado [CRA]: 0.64; Intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 0,57 – 0,72; p <0,001).

Los autores también evaluaron los beneficios de la profilaxis con cotrimoxazol en función del recuento basal de CD4.

Se detectaron reducciones en la mortalidad para todos las categorías de recuentos de CD4 (inferior a 200 células/mm3, CR: 0,64; IC95%: 0,56 – 0,72; entre 200 y 350 células/mm3, CR = 0,62, IC95%: 0,41 – 0,94; y por encima de 350 células/mm3; CR: 0,80, IC95%: 0,38 – 1,7).

Sin embargo, un análisis más detallado evidenció que el tratamiento preventivo no ofreció ningún beneficio adicional a los pacientes con un recuento de CD4 por encima de 200 células/mm3 con una etapa 1 ó 2 de la infección (sin síntomas, o de carácter leve).

“Hemos identificado un grupo de personas que quizá no se beneficien de la terapia preventiva con cotrimoxazol en nuestro entorno, pacientes que tienen un recuento de CD4 por encima de las 200 células/mm3 y una etapa clínica de la infección 1 ó 2 (según el criterio de la OMS). Como hay pocas probabilidades de que estas personas se beneficien, el riesgo de sufrir una reacción adversa relacionada con cotrimoxazol puede ser superior a los posibles beneficios clínicos”, comenta el equipo de investigadores.

Los autores concluyen: “Nuestros resultados indican que, en entornos con pocos recursos, podría iniciarse un tratamiento preventivo con cotrimoxazol entre los adultos con recuentos de CD4 inferiores a 200 células/mm3 o con una etapa clínica de la infección 3 ó 4 (de acuerdo con la OMS)”. También señalan que debido a que la mayoría de los adultos en África inician la terapia con un recuento de CD4 por debajo de 200 células/mm3, “[el uso de cotrimoxazol] constituye una intervención sencilla y que se puede implementar de forma inmediata para reducir la mortalidad temprana tras el comienzo de la TARV combinada”.

Por último, comentan: “Dado el reducido coste y el profundo impacto sobre la mortalidad, deberían redoblarse los esfuerzos para alcanzar unos niveles elevados de aceptación de la terapia preventiva con cotrimoxazol dentro de los programas de TARV combinada al inicio de la misma, o incluso con anterioridad”.

Referencia: Hoffman CJ, et al. Reducing mortality with cotrimoxazole preventative therapy at initiation of antiretroviral therapy in South Africa. AIDS. 2010; 24: 1.707-1.716.

Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).

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