Transmisión heterosexual del VIH, más probable con ITS, en fases tempranas o tardías, sin circuncisión o con sexo anal

Roger Pebody

Un equipo de investigadores que realizó un metaanálisis de estudios sobre el riesgo de transmisión del VIH durante las prácticas heterosexuales ha descubierto que, antes de la introducción de la terapia combinada, en los países de ingresos elevados el riesgo por acto sexual fue de 0,04% cuando era la mujer la que tenía el VIH y de 0,08% cuando lo era el hombre.

Sin embargo, estas tasas fueron considerablemente mayores en los países de ingresos reducidos, cuando la pareja infectada estaba en las fases muy tempranas o tardías de la infección, o si uno de los componentes de la pareja presentaba alguna enfermedad genital ulcerosa, según indican los autores en el ejemplar de febrero de The Lancet Infectious Diseases.

Marie-Claude Boily y un equipo de colaboradores intentaron identificar todos los estudios observacionales relevantes de una calidad metodológica mínima en que se presentaran cálculos empíricos del riesgo de transmisión por acto sexual (en lugar del riesgo acumulado durante una relación duradera con una persona seropositiva).

En la búsqueda de material exclusivamente sobre el VIH tipo 1 (VIH-1), los investigadores encontraron 43 publicaciones relevantes que cubrían 25 poblaciones de estudio diferentes. Más de la mitad se realizaron en EE UU o Europa occidental, mientras que gran parte del resto se llevaron a cabo en África, excepto un puñado en Tailandia y Haití. Aunque los científicos buscaron estudios publicados hasta septiembre de 2008, casi todos los informes emplearon datos reunidos en la década de 1980 o principios de 1990, lo que significa que los hallazgos no reflejan el impacto de la terapia combinada sobre la transmisión.

Países con ingresos altos y bajos

Al reunir los datos de los estudios que tuvieron lugar en los países de ingresos elevados, se calculó que el riesgo de transmisión del VIH de hombre a mujer fue de 0,08% por acto sexual. En otras palabras, su probabilidad era de uno por cada 1.250 actos sexuales. En el caso de la transmisión de la mujer al hombre, el riesgo de la pareja masculina de adquirir el VIH fue de 0,04% por acto sexual (es decir, una de cada 2.500 relaciones sexuales).

Los hallazgos de cada uno de estos estudios fueron muy coherentes, siendo así que los intervalos de confianza del 95% [IC95%] de los datos mencionados no fueron muy amplios (por ejemplo, en el caso de la transmisión de hombre a mujer, IC95%: 0,04-0,16). Esto no sucedió en el caso de los datos acumulados de los estudios en África, Tailandia y Haití.

En estos países, se calculó un riesgo de transmisión de 0,19% cuando el miembro de la pareja con VIH era el hombre y de 0,87% cuando lo era la mujer. No obstante, según los autores, los intervalos de confianza más amplios (por ejemplo, en el caso de transmisión de hombres a mujeres: de 0,28 a 2,6%) podrían reflejar una peor calidad del estudio, una variación amplia en los factores de riesgo entre las poblaciones de estudio o que no se estuvieran registrando todos los comportamientos de alto riesgo. También plantean la hipótesis de que el riesgo aparentemente superior podría deberse a unas tasas más elevadas de infecciones de transmisión sexual o a unos mayores niveles de carga viral.

De todos modos, señalan que las cifras en los entornos con recursos limitados sugieren la existencia de un mayor riesgo de transmisión de mujer a hombre que al revés, lo contrario de lo que reflejan los hallazgos de países con ingresos elevados y de lo que, en general, se considera más plausible desde el punto de vista biológico.

Una posibilidad podría ser que los hombres en estos entornos fueran más propensos que las mujeres a practicar sexo fuera de su relación principal; por lo tanto, lo que parecerían transmisiones a partir de la pareja femenina se deberían, en realidad, a infecciones adquiridas en otra parte.
Por otro lado, al excluir los estudios que implicaban relaciones sexuales en el marco del sexo comercial (como cliente o trabajadora), el riesgo de transmisión de mujer a hombre disminuyó.

Cofactores

De hecho, al comparar las poblaciones implicadas en el trabajo sexual con las que no lo estuvieron (en cualquier parte del mundo), el riesgo de transmisión fue once veces superior. Los autores consideran que este aumento del riesgo podría deberse, principalmente, a unas tasas elevadas de infecciones de transmisión sexual en estas poblaciones.

Además, el riesgo de transmisión por acto sexual cuando una de las parejas tenía úlceras genitales fue de 2,8%, o una vez cada 36 actos sexuales. En comparación con las situaciones en las que constaba que no había ITS, el riesgo de transmisión fue cinco veces superior.

Dos estudios ofrecieron datos sobre el estado de circuncisión de las parejas masculinas en situación de riesgo de infección por VIH. En ambos casos, el riesgo de transmisión fue superior en el caso de hombres no circuncidados, especialmente si también presentaban enfermedades genitales ulcerosas.

Algunos estudios incorporaron información sobre la etapa de la infección de la pareja, centrándose en las fases tempranas y avanzadas de la enfermedad, períodos ambos en los que es probable que la carga viral sea alta. Con una pareja asintomática, el riesgo por acto fue de 0,07%, frente a 0,66% en la etapa temprana (nueve veces superior) y 0,55% en una etapa tardía (siete veces más alto).

Sin embargo, teniendo en cuenta que en la pasada década se realizaron pocos estudios, no se disponen de cálculos del riesgo de transmisión en el caso de una pareja que tomase tratamiento antirretroviral.

Apenas dos ensayos ofrecieron datos sobre el riesgo de transmisión en las prácticas de sexo anal, y el cálculo de los datos acumulados fue de 1,7% por acto (es decir, aproximadamente una vez cada 60 relaciones sexuales). No obstante, el intervalo de confianza del 95% fue amplio: 0,32-8,9.

Tras haber realizado un metaanálisis similar hace unos meses en la misma revista, Kimberley Power y un equipo de colaboradores argumentan que el centrarse en una única cifra como el riesgo de transmisión por acto resulta engañoso y, con frecuencia, conduce un una infravaloración del mismo. En el contexto de las infecciones de transmisión sexual, la ausencia de circuncisión, la práctica de sexo anal, la infección aguda o la infección en una fase avanzada, la investigadora argumentó: “La capacidad de infección heterosexual del VIH-1 podría superar el valor citado habitualmente de 0,001 [0,1% ó 1 en 1.000] en más de un orden de magnitud. La inmensa extensión de la actual epidemia es más fácil de entender dentro del contexto de estos cofactores biológicos, que crean un entorno más favorable para la transmisión del VIH”.

Por su parte, Marie-Claude Boily sugiere que una cifra de 0,07 ó 0,08% puede “representar el riesgo promedio de transmisión por cada acto sexual vaginal en ausencia de otros cofactores, durante una etapa asintomática”.

También señala los problemas metodológicos de estos estudios, y sugiere que una mejor cuantificación de la posibilidad de infección por acto podría ayudar a los epidemiólogos a predecir futuros patrones en la epidemia de VIH, así como contribuir al desarrollo de unas estrategias de prevención más eficaces.

Referencias: Boily MC, et al. Heterosexual risk of HIV-1 infection per sexual act: systematic review and meta-analysis of observational studies. The Lancet Infectious Diseases. 2009; 9: 118-129.
Powers KA, et al. Rethinking the heterosexual infectivity of HIV-1: systematic review and meta-analysis. The Lancet Infectious Diseases. 2008; 8: 553-563.

Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).

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