La ciencia quedó en segundo plano frente a la política durante una de las sesiones más controvertidas de la XVII Conferencia Internacional sobre el Sida en Ciudad de México, que tuvo lugar unas horas antes de la inauguración oficial del evento. En un acontecimiento con cobertura vía satélite, siete ponentes discutieron sobre las implicaciones de la declaración que la Comisión Federal sobre el Sida de Suiza realizó en enero: una carga viral indetectable, bajo condiciones óptimas, convierte a un individuo en no infectivo.
Durante la reunión, de dos horas, quedó claro que aunque la mayoría de los ponentes argumentaron que debería existir una comunicación honesta y efectiva de los hechos, éstos y creencias fuertemente arraigadas pueden ser confundidos con frecuencia, lo que tiene como resultado una mayor confusión.
Parte del problema, explicó el profesor Pietro Vernazza, jefe del Departamento de Enfermedades Infecciosas del Hospital Cantonal St. Gallen (Suiza) y presidente de la Comisión Federal sobre el Sida de Suiza, fue que el comunicado de consenso del efecto del tratamiento sobre la transmisión fue malinterpretado por algunos, en el sentido de que la terapia debería sustituir a los condones como medida preventiva. Otros creen que la declaración reivindica la práctica de sexo sin preservativo entre parejas no monógamas, de estado serológico diferente o desconocido, llevada a cabo por un número reducido de hombres gays con VIH altamente informados y con carga viral indetectable en algunos países desarrollados.
“Nunca pensamos que esta declaración iba a ser distribuida por todo el mundo”, afirmó el profesor Vernazza en el encuentro, más bien “estaba pensada para ser distribuida a médicos suizos con el fin de ayudarles a discutir sobre el riesgo sexual con sus pacientes con pareja estable”.
Otro problema, destacó el profesor, fue el título del comunicado: Las personas con VIH y ninguna otra infección de transmisión sexual (ITS) en terapia antirretroviral efectiva no transmiten el VIH por vía sexual. “Era susceptible de ser malentendido y me disculpo por ello. No volveríamos a hacerlo”, señaló Vernazza.
No obstante, después añadió que en el comunicado se había hecho notar que incluso el uso de condones no es 100% seguro, pero que el riesgo era “de un alcance que permite a las personas llevar una vida normal. Queríamos poner el sexo bajo terapia antirretroviral en un intervalo de seguridad similar, pero sólo bajo unas condiciones especiales”, afirmó. Dichas condiciones incluían un tratamiento completamente supresor de la carga viral durante, al menos, 6 meses; excelente adhesión; control regular de la carga viral, y la certeza de que la persona con VIH y su pareja sin el virus no tenían otras ITS.
“También aclaramos que la única persona que puede controlar una adhesión perfecta y chequeos regulares es una pareja estable y que debe ser esta persona informada [VIH negativa] quien asuma su propio riesgo”, indicó.
La afirmación, dijo el profesor Vernazza, significó “buenas noticias para un número reducido de personas, pero [para el resto] los mensajes de prevención permanecen inmutables”.
De todos modos, el profesor reconoció que, aunque se basó en una interpretación de evidencias biológicas, epidemiológicas y ecológicas por parte de expertos, la motivación que impulsó la declaración fue principalmente política. El profesor afirmó que, puesto que Suiza podía inculpar a personas con VIH por tener relaciones sexuales sin protección con personas con el virus con consentimiento informado -bajo las leyes de exposición al VIH-, esta afirmación podría ser utilizada ante un tribunal para mostrar que, si una persona se encuentra bajo tratamiento y éste es capaz de reducir su carga viral a indetectable, cabría la posibilidad de que no expusiera a su pareja al virus.
Asimismo, el profesor manifestó que la afirmación también se publicó para ayudar a las parejas serodiscordantes que no desearan –o no pudieran- acceder al lavado de esperma u otras técnicas de reproducción para concebir de manera segura.
Finalmente, la razón más importante para publicar el comunicado fue la existencia de una discrepancia entre lo que algunos doctores decían a sus pacientes en privado y aquello que decían en público y, consecuentemente, controlar el “riesgo de difusión incontrolada” de la información.
Ciertos asuntos deben ser aclarados
El profesor Myron Cohen, de la Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill (EE UU), tiene una visión más equilibrada. Aunque señala que hubo “una evidencia biológica importante” en relación con las conclusiones del comunicado suizo que le impidieron estar de acuerdo con la afirmación de que el riesgo de transmisión bajo tratamiento efectivo sin otras infecciones de transmisión sexual era de una posibilidad entre 100.000. “No conozco el grado actual de beneficio [del tratamiento] o su duración”, indicó.
También hizo notar que asumir que la transmisión no es posible bajo determinado umbral de carga viral era más un creencia que un hecho (que fue rechazado por expertos de Australasia).
No obstante, puntualizó que, dado que concentraciones elevadas de inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósido (ITIN) son alcanzadas en fluidos vaginales y seminales, podrían tener un efecto microbicida sobre la presencia de VIH.
Si bien “hay razones para pensar que el tratamiento actúa como prevención,” el profesor Cohen tiene dudas acerca de los posibles repuntes transitorios de carga viral; los cambios en las membranas genitales; las ITS intermitentes, entre las que podrían haber infecciones de transmisión sexual desconocidas; el tiempo entre la aparición de carga viral incrementada entre el momento de fracaso terapéutico por resistencia y la siguiente visita, e incluso una sobreinfección resistente al tratamiento
“Todos esos asuntos deben ser aclarados,” manifestó.
Tratamiento como prevención
Aunque el profesor Vernazza y sus colaboradores no abogaron por que el tratamiento sea utilizado como medida preventiva de salud pública, según algunas personas ésta es la conclusión lógica del comunicado suizo.
Julio Montaner, presidente electo de la Sociedad Internacional del Sida (IAS, en sus siglas en inglés) y director clínico del Centro para la Excelencia en VIH/Sida en la Columbia Británica (Canadá) –que es quien propone políticas sanitarias de este tipo-, hizo notar que proporcionar tratamiento a las personas que lo necesiten por su salud consigue “el doble objetivo de reducir la morbilidad y la mortalidad y brindar medidas preventivas”.
Nancy Padian, directora ejecutiva de Women’s Global Health Imperative en la Universidad de California en San Francisco (EE UU), difundió el concepto de tratamiento como prevención. Hubo muchos beneficios, afirmó, además de la posibilidad de que motive a las personas para tratarse y realizar pruebas diagnósticas. Además, argumenta que las personas podrían, de manera potencial, tener una mayor adhesión que a los condones y que el efecto sinérgico de éstos y el tratamiento “podría reforzarse mutuamente”.
Además, añadió que si la terapia efectiva previene la transmisión podría conllevar un “uso más eficaz y realista de los condones –enfocando el empleo intensivo de éstos en la infección temprana y tardía [cuando se cree que las personas son más capaces de transmitir el virus]-, en vez de cuando se está en tratamiento”.
Sin embargo, Padian puntualizó que habían algunas posibles consideraciones a esta estrategia, que pueden incluir “compensación de riesgos o desinhibición del comportamiento; ¿va a pensar la gente que si está tomando antirretrovirales tiene menor necesidad de utilizar condones, incluso si el mensaje es emplear ambos métodos?”, preguntó. (Con posterioridad, un miembro de la audiencia indicó que el mensaje de usar ambos métodos no era necesariamente el del comunicado suizo, pero sí el de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de EE UU [CDC, en sus siglas en inglés] y las guías de la OMS y UNAIDS.)
Asimismo, puntualizó que “el hecho de que el miembro de la pareja no infectado confiara al otro el cuidado de la carga viral, la adhesión y los riesgos de ITS” puede “exacerbar el desequilibrio de género en las parejas”, e hizo notar que una carga ética elevada podría recaer sobre el médico que trata a la persona con VIH.
De todos modos, concluyó que “es nuestra obligación difundir información precisa para favorecer una elección informada”.
Poca relevancia en la mayoría de personas con VIH
Ésta no fue, necesariamente, la visión de la doctora Catherine Hankins, directora asociada de información estratégica y jefa científica oficial de ONUSIDA, quien advirtió que “debemos ser muy cautos con lo que decimos y a quién se aplica lo que decimos, porque puede conllevar consecuencias negativas no deseadas”.
Además, ilustró esta afirmación con el ejemplo de un grupo de trabajadores sexuales de Ginebra con VIH que creyeron que el comunicado suizo significaba que no tenían que usar condones y así ganar más dinero por practicar sexo sin ellos.
La información contenida en el comunicado suizo, que presupone carga viral indetectable y ausencia de ITS, es irrelevante para países con ingresos bajos o medios, donde viven el 94% de las personas con VIH.
También puntualizó que el acceso a tests de carga viral era extremadamente limitado en África y Asia y que la prevalencia de infecciones de transmisión sexual en África como el virus del herpes simple tipo 2 (VHS-2 o herpes genital) es extremadamente alta, impidiendo seguir las advertencias del comunicado suizo. Por otra parte, hizo notar que la malaria era endémica en la mayoría de países con ingresos bajos o medios y que, como incrementa de forma modesta la carga viral plasmática, también podría aumentar la carga viral genital.
La única posible aplicación práctica del tratamiento como prevención, afirmó, sería mediante la planificación de la fertilidad, aunque “las mujeres puedan necesitar profilaxis pre-exposición (PPrE) durante la concepción” y se deba retornar al empleo de condones durante el embarazo.
Cuando un miembro de la audiencia le preguntó acerca de si era posible que ONUSIDA promoviera la circuncisión, con una eficacia de prevención de la transmisión del 60% de mujer a hombre (inferior al tratamiento), y que fuera muy tímida para promover el tratamiento como prevención, la Dra. Hankins argumentó que ONUSIDA no era tímida. “La evidencia [de la circuncisión] es fuerte”, al contrario que el tratamiento como prevención.
El profesor Bernard Hirschel, del Hospital Universitario de Ginebra (uno de los autores del comunicado suizo), argumentó que “el tiempo para obtener las evidencias tiene un coste –transcurrieron 17 años entre la idea de la circuncisión como medida preventiva y las evidencias [parcialmente] concluyentes-”.
El profesor Myron Cohen había mencionado previamente que un estudio internacional de tratamiento como prevención actualmente en fase de selección de pacientes, el HPTN052, no proporcionará resultados hasta 2016.
Apoyo comunitario
Nikos Dedes, activista comunitario, co-chair del Grupo Europeo de Tratamientos del Sida (EATG, en sus siglas en inglés), dio apoyo total al comunicado suizo y expuso sus beneficios obvios para las personas con VIH. “Lo más importante – afirmó- es el reconocimiento de que no nos consideraremos una amenaza para las otras personas para toda la vida.”
Dedes añadió que, además de permitir que las parejas serodiscordantes tengan hijos, el comunicado ayuda a eliminar el miedo a la transmisión cuando un condón se rompe; a reducir el estigma y la discriminación –ya que las personas con VIH bajo tratamiento no pueden ser vistos como vectores de transmisión- y, de manera más controvertida, permite “volver a conseguir el derecho a disfrutar la experimentación del placer sexual sin inhibiciones” en relación con el tema tabú de las relaciones sexuales sin condón.
La Comisión Federal Suiza sobre el Sida proporcionó ciertas evidencias acerca de esto. En una presentación en forma de póster, informaron sobre un breve cuestionario distribuido a 185 personas con VIH en algunas ciudades suizas. De los 134 (72%) que habían oído hablar sobre el comunicado, la gran mayoría expresó un impacto muy positivo (62%) o positivo (26%) en sus apreciaciones personales del efecto de éste sobre el estigma.
Además, dieciocho de esas 134 personas cambiaron su comportamiento sexual (once afirmaron que ahora practicarán sexo sin condón con su pareja sin VIH y siete afirmaron que lo practicarán con su pareja VIH positiva). Cuatro personas afirmaron haber practicado ya sexo sin condón con su pareja VIH negativa.
Dos pacientes indicaron que el comunicado suizo les impulsaba a iniciar la terapia antirretroviral incluso sin tener una pareja sexual estable.
Muchos miembros de la comunidad en la audiencia apoyaron el enfoque de Nikos Dedes sobre los aspectos positivos del comunicado suizo para las personas con VIH, incluyendo los autores del Manifiesto de México –que, entre otros temas, realizó una llamada a “los representantes de la ciencia, medicina, economía, gobiernos, OMS y UNAIDS” para que reconozcan el comunicado suizo y no supriman la información-.
Otros, sin embargo, se mostraron preocupados por la falta de evidencias en los riesgos derivados del sexo anal, que –según puntualizó el profesor Cohen- no es una práctica limitada a los hombres gays y otros hombres que practican sexo con hombres (HSH). El doctor Ulrico Marcus, del Instituto Robert Koch de Berlín (Alemania), habló de la “expectación y presión” de los hombres gays con VIH de Alemania sobre el instituto para que realicen un comunicado similar al suizo, pero puntualizó que las altas tasas de ITS entre los hombres gays con VIH dificultó la aprobación del sexo sin condón para esta comunidad con el virus en particular.
Tratamiento unido a prevención
Aunque hubo casi tantas críticas y dudas entre los miembros de la audiencia como entre los ponentes, casi todos reconocieron que el comunicado suizo había iniciado un proceso de vital importancia: entender el efecto del tratamiento sobre la prevención.
“Necesitamos ponernos de acuerdo sobre cómo comunicar y qué datos mostrar en las guías oficiales de recomendaciones -puntualizó Nikos Dedes-, “además de reenfocar la atención sobre las ITS”.
Independientemente del comunicado suizo, la idea del tratamiento como medida preventiva es ahora “extremadamente importante para el futuro -concluyó el profesor Cohen-, dado que el tratamiento está unido a la prevención”.
Referencias: HIV Transmission under ART. XVII International AIDS Conference, Mexico City, SUSAT41, 2008.
Wasserfallen FM Swiss statement for PLWHA on effective ARV treatment. XVII International AIDS Conference, Mexico City, abstract MOPE0212, 2008.
Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIh (gTt).
