En el estudio ACTG 371, se evidenció que, en el caso de los pacientes que interrumpieron su tratamiento tras un año, un gran porcentaje (40%) -y casi la mitad (48%) de los que tenían una carga viral basal inferior a 100.000 copias/mL- aún presentaban una viremia inferior a 5.000 copias/mL seis meses después de dejar de tomar su régimen de tratamiento inicial.
Sin embargo, el equipo de investigadores no pudo determinar si su estrategia se tradujo en una mejora del control inmunitario y de los beneficios clínicos en comparación con los pacientes que no empezaron la TARV: “El inicio temprano de la terapia antirretroviral, seguido por una interrupción de la misma, no produce alteraciones tan profundas en el curso de la infección como sugerían los estudios efectuados sin controles”.
El ensayo ACTG 371 contó con 121 pacientes, cincuenta de los cuales presentaban una infección aguda por VIH (es decir, que fueron diagnosticados en el primer mes de la infección, antes de que se produjera la seroconversión de anticuerpos) y 71, una infección no aguda pero reciente (diagnosticados en los dos meses posteriores).
En el estudio no se encontraron diferencias significativas en las tasas de supresión viral, rebote viral y descenso en el recuento de CD4 durante la interrupción del tratamiento entre los pacientes que lo iniciaron durante la fase de infección aguda y aquéllos que lo hicieron durante las primeras etapas de la infección. Esto desmorona las esperanzas levantadas por algunos estudios de menor tamaño, que sugerían que el inicio del tratamiento antes de la seroconversión podría conseguir unas reducciones permanentes de la carga viral y ralentizar la progresión de la infección.
Los responsables del estudio comentan: “Parece muy improbable que ningún ensayo pueda inscribir pacientes en un momento más cercano al momento real de la infección de lo que lo ha hecho el ACTG”. Los ensayos basados en la búsqueda de casos incluso más tempranos para su tratamiento podrían “no abordar la realidad de la infección primaria tal y como se observa en los entornos clínicos”, añaden.
En el estudio, todos los pacientes recibieron un régimen estandarizado de antirretrovirales durante un año. En los casos en que la carga viral fuera inferior a 50 copias/mL en ese momento, a los participantes se les dio la opción de interrumpir el tratamiento. El criterio de medición primario se definió como una carga viral inferior a 5.000 copias/mL a la semana 24 tras empezar a suspender la terapia.
Los pacientes retomaron el tratamiento si su carga viral superaba las 50.000 copias/mL o presentaban tres medidas consecutivas por encima de 5.000 copias/mL. Se ofreció otra tanda de interrupción de tratamiento cuando los pacientes volvieron a alcanzar una carga viral inferior a 50 copias/mL y mantuvieron un nivel inferior a 400 copias/mL durante al menos dos meses.
El ACTG 371 comenzó, originalmente, en 1999 como un estudio sobre una estrategia de inducción-mantenimiento de tratamiento y posterior interrupción del mismo con pacientes en una etapa temprana de la infección. Fue modificado para reducir su tamaño y, con el tiempo, los pacientes fueron clasificados según su infección fuera aguda o reciente.
La antigüedad del ensayo se ve reflejada en el hecho de que el régimen inicial era uno que en la actualidad no se recomendaría: d4T (estavudina), 3TC (lamivudina), abacavir y amprenavir potenciado. Los pacientes tuvieron la opción de cambiar d4T por ddI (didanosina) y amprenavir potenciado con nelfinavir en los casos de toxicidad individual y, posteriormente, de cambiar cualquier otro análogo de nucleósido (incluyendo el paso a algunos más modernos como tenofovir) si existía toxicidad. Sin embargo, no se permitieron otros cambios de inhibidor de la proteasa o de no análogos de nucleósido.
La toxicidad debida a este régimen parece haber producido una elevada tasa inicial de abandono, de modo que sólo 73 de los 121 pacientes inscritos inicialmente (60%) llegaron a la etapa de interrupción del tratamiento. Respecto al 40% restante, la mitad abandonó la terapia del estudio en el primer año y la otra mitad no se sometió a la interrupción prevista en el ensayo.
El 95% de los participantes era de sexo masculino y el 70%, de etnia blanca. No se detectaron diferencias entre los que tenían infección aguda y aquellos con infección reciente, excepto en que los primeros presentaban -obviamente- una mayor mediana de carga viral (210.300 frente a 42.700 copias/mL). Tampoco se detectaron diferencias entre los pacientes que realmente empezaron la interrupción del tratamiento, excepto en la carga viral. Los personas con infección aguda que se sometieron a una suspensión de terapia mostraron una mediana más pequeña de carga viral (109.000 copias/mL) que los que no la interrumpieron.
Entre los 73 pacientes que suspendieron el tratamiento, un 40% alcanzó el criterio de medición primario (una carga viral inferior a 5.000 copias/mL tras 24 semanas), un 43% en el caso de los que tenían infección aguda y un 38% entre los que tenían infección reciente, una diferencia que no fue estadísticamente significativa. El 48% de los pacientes con cargas virales basales inferiores a 100.000 copias/mL lograron el criterio de medición primario, incluyendo un 57% de los que tenían infección aguda (ocho de cada catorce pacientes).
En cuanto a los criterios de medición secundarios:
- La mediana de tiempo hasta la reanudación del tratamiento fue de 10 semanas en el caso de infección aguda y de 14 en el de infección reciente.
- El pico de carga viral durante la interrupción fue de 28.000 copias/mL con la infección aguda y de 36.000 copias/mL con la infección reciente. En el caso de estos últimos pacientes, este valor fue prácticamente igual a la carga viral basal, por lo que no se apreció ningún indicio de una reducción del ‘punto de equilibrio’ de la viremia.
- El intervalo de tiempo hasta el pico de carga viral durante la interrupción fue de ocho semanas en ambos grupos de pacientes.
- Durante la fase inicial de interrupción de tratamiento, las cargas virales se duplicaron cada semana en los pacientes del grupo de infección aguda, mientras que se triplicaron en el de infección reciente.
- Los recuentos de CD4 bajaron de 893 a 728 células/mm3 y de 829 a 739 células/mm3 en los grupos de infección aguda y reciente, respectivamente.
- Ninguna de las diferencias observadas entre los dos grupos del estudio fue estadísticamente significativa.
El equipo de investigadores concluye que su estudio no consiguió determinar “que el tratamiento temprano mejore la supresión viral”.
No obstante, también señalan que no establece que el inicio inmediato del tratamiento sin interrupción suponga una mejora de los resultados clínicos frente al retraso del mismo en pacientes diagnosticados en una fase temprana de la infección. Tampoco consigue determinar “si se debería interrumpir alguna vez la TARV iniciada durante la infección primaria”.
En la actualidad, hay varios estudios de distribución aleatoria en marcha para responder a estas preguntas.
Referencia: Volberding P, et al. Antiretroviral therapy in acute and recent HIV infection: a prospective multicenter stratified trial of intentionally interrupted treatment. AIDS 23: epublication ahead of print, August 2009.
Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).
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