El recuento de CD4 y el ensayo con PCR son fundamentales para predecir las recaídas de leishmaniasis

David McLay

Un equipo de investigadores franceses ha propuesto unas directrices sobre la profilaxis secundaria para la leishmaniasis en las personas con VIH. En el documento, publicado en la edición de 1 de mayo de Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes, se sugiere que los recuentos de células CD4 y los ensayos con la prueba de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR, en sus siglas en inglés) constituyen factores de predicción de posibles rebrotes de la enfermedad, y que su uso combinado podría servir como orientación respecto al momento en que los pacientes pueden interrumpir de forma segura la profilaxis secundaria.

La leishmaniasis visceral, provocada por el parásito Leishmania infantum, es una enfermedad presente en zonas de la India, China, Rusia, África y Suramérica, aunque también en España, Italia y el sur de Francia. En el caso de las personas con sida, los signos clínicos de la infección pueden ser poco usuales; por ello, se necesita una confirmación mediante pruebas de laboratorio. En esta enfermedad, las pruebas consideradas estándar de oro son la de tinción de médula ósea para verificar la presencia de parásitos, denominados amastigotos, y la realización de cultivos in vitro de muestras de sangre o médula. También existen ensayos basados en la PCR para comprobar la presencia del material genético del parásito en la sangre o la médula ósea.

En los casos en que está presente el VIH, la infección por Leishmania se relaciona con una elevada tasa de recaídas y malas respuestas al tratamiento, por lo que los pacientes requieren, con frecuencia, recibir profilaxis secundaria y someterse a un estrecho seguimiento. La gestión clínica de la enfermedad se vería favorecida si se contase con factores de predicción para las recaídas. De este modo, Bourgeois, junto con un equipo de colaboradores de dos hospitales universitarios del sur de Francia, realizó un estudio prospectivo con el fin de identificar factores relacionados con la recaída de los pacientes y para probar la validez de los ensayos basados en la PCR a la hora de predecir la reaparición de la enfermedad.

La pequeña cohorte de estudio estuvo formada por 27 pacientes con sida que contaban con un diagnóstico de leishmaniasis. Los participantes fueron tratados con amfotericina B y, posteriormente, recibieron profilaxis secundaria con el mismo fármaco. Los pacientes también tomaron terapia antirretroviral (TARV) para controlar su infección por VIH y fueron sometidos a un seguimiento cada tres o seis meses durante una mediana de 51 meses (variando desde cinco meses a nueve años), en el que se realizaron mediciones de laboratorio rutinarias, como el examen de la presencia de Leishmania en muestras sanguíneas empleando el ensayo basado en PCR. También se registraron las recaídas, que fueron diagnosticadas a través de síntomas clínicos y confirmadas por pruebas biológicas (las pruebas estándar de oro mencionadas o la de PCR).

Durante el seguimiento, se produjeron 38 recaídas clínicas en 16 (59%) de los 27 pacientes. La primera de ellas, por lo general, se produjo en los primeros 18 meses y siempre cuando el paciente aún recibía profilaxis secundaria.

Cuando los investigadores analizaron los datos en búsqueda de factores de predicción de recaída, la ausencia de TARV en el momento del diagnóstico y tener un recuento de CD4 inferior a 100 células/mm3 en ese punto fueron factores asociados de forma significativa con un riesgo significativamente menor de recaída (p = 0,036 y p = 0,006, respectivamente). Entre los factores no relacionados con las recaídas se contaron un estado avanzado de la infección por VIH, la carga viral del virus y los recuentos de otras células sanguíneas.

El recuento de células CD4 durante el periodo de seguimiento también estuvo asociado con la aparición de recaídas. Todas ellas se produjeron cuando los recuentos de CD4 estuvieron por debajo de 200 células/mm3, y 33 de 38 (87%) tuvieron lugar cuando los recuentos de CD4 no rebasaban las 100 células/mm3. El equipo de expertos señala que 25 (65,7%) de las recaídas se observaron cuando el paciente estaba tomando profilaxis secundaria, lo que sugiere que ésta no proporciona un protección completa.

Entre los 27 pacientes del estudio, 18 recibieron resultados negativos de la prueba de PCR en los primeros seis meses posteriores al tratamiento. De ellos, siete sufrieron una o dos recaídas. En el caso de los 18 pacientes, los resultados de la prueba de PCR siguieron siendo negativos fuera de los periodos de recaída en casi todos los casos (268 de 273). En los cinco casos restantes, hubo un único repunte detectado por PCR, seguido por resultados negativos en la misma prueba. No hubo signos clínicos de enfermedad en estos cinco casos y no se cambió el tratamiento.

Cuando los resultados de la prueba de PCR fueron negativos después de una recaída y se mantuvieron así durante 18 meses como mínimo, sólo se observó un caso de recaída entre esos 18 pacientes mencionados.

Nueve de los 27 pacientes recibieron resultados positivos en la prueba de PCR de forma persistente después del tratamiento de la infección primaria. Estos pacientes supusieron 29 (76%) de los 38 casos de recaídas clínicas. Estos resultados positivos de la PCR estuvieron relacionados con resultados positivos en los cultivos sólo en 30 de 78 casos. Así, se observaron resultados positivos en la prueba de PCR cuando no existía ningún otro signo de recaída; el equipo de investigadores registró que el valor de la PCR como factor positivo de recaída fue bajo (42,5%). Sin embargo, también se señala que, en estos nueve casos, la tasa de recaídas fue de 3,2 frente a 0,5 en los 18 pacientes con resultados negativos en las pruebas de PCR.

Considerando en conjunto estos hallazgos, los expertos argumentan: “Aunque un resultado positivo en la prueba de PCR no basta para afirmar que existe una recaída clínica, la presencia de dos o más resultados positivos en esta prueba durante los periodos sin recaídas constituye un factor muy bueno de predicción de riesgo de recaídas. Por el contrario, nuestros datos sugieren que los resultados negativos en las pruebas de PCR durante más de 18 meses podrían constituir un indicador práctico para saber cuándo interrumpir la profilaxis secundaria, al tiempo que se mantiene un riesgo de recaídas bajo y estable.”

Se proponen una serie de directrices que emplean tanto los recuentos de células CD4 como los resultados de la PCR para orientar la toma de decisiones respecto a la profilaxis secundaria en aquellas personas con VIH que reciben TARV. La profilaxis secundaria para la leishmaniasis podría interrumpirse cuando:

  • Los resultados de la PCR son negativos y los recuentos de CD4 se mantienen estables por encima de 200 células/mm3 durante al menos seis meses.
  • Cuando los recuentos de CD4 están por debajo de 200 células/mm3, pero los resultados de la PCR han sido negativos durante al menos 18 meses.

En ambos casos, el seguimiento debería incluir un examen continuo de muestras sanguíneas mediante ensayos basados en PCR para detectar la posible recirculación del parásito. Por el contrario, sugieren los autores, unos resultados positivos de la PCR en ausencia de signos clínicos de recaída indican que debería mantenerse la profilaxis, con independencia de los recuentos de células CD4.

Referencia: Bourgeois N, et al. Long-term monitoring of visceral leishmaniasis in patients with AIDS: relapse risk factors, value of polymerase chain reaction, and potential impact of secondary prophylaxis. J Acquir Immune Defic Syndr. 2008; 48: 13 – 19.

Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).

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