Prometedores resultados preliminares de un estudio a gran escala sobre una iniciativa preventiva del VIH a escala comunitaria

Kelly Safreed-Harmon

La aceptación de los servicios de counselling y pruebas voluntarios ha aumentado drásticamente en las comunidades intervenidas durante los primeros dos años de un estudio comunitario de prevención del VIH de distribución aleatoria con control realizado en cuatro países.

Los resultados se han publicado en la edición de 1 de diciembre de 2008 de Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes. Project Accept intenta reducir la transmisión del VIH modificando las normas comunitarias mediante una combinación de actividades de movilización de esas poblaciones, la implantación de servicios móviles de alta calidad para la realización de counselling y prueba voluntarios (VCT, en sus siglas en inglés) y de servicios de apoyo tras la prueba.

La determinación de la incidencia del VIH y la reducción del estigma constituyeron criterios de medición principales en el estudio de tres años de duración que se está llevando a cabo en 48 comunidades de Sudáfrica, Tanzania, Tailandia y Zimbabue. En cada país, las comunidades de estudio se emparejaron atendiendo a características comunes y, a continuación, una comunidad se asignó aleatoriamente para actuar como sitio de intervención y la otra, como sitio de control. En las comunidades de control está disponible el servicio de VCT estándar, pero Project Accept no está realizando ninguna intervención especial.

El informe ofreció datos sobre la aceptación de VCT durante los primeros dos años del estudio en Tanzania, Tailandia y Zimbabue. En conjunto, las comunidades intervenidas en esos países evidenciaron un nivel cuatro veces superior de realización de pruebas del VIH que las comunidades de control (Tanzania: 2.936 casos-intervención de VCT frente a 917 casos-control de VCT; Tailandia: 7.526 casos-intervención de VCT frente a 2.210 casos-control de VCT; Zimbabue: 7.251 casos-intervención de VCT frente a 551 casos-control de VCT). La diferencia en Zimbabue fue más de 10 veces superior entre la comunidad intervenida y la de control.

El estudio también tuvo en cuenta las puntuaciones alcanzadas en la evaluación de la garantía de calidad por las personas que realizan counselling en los servicios de VCT, los facilitadores de los servicios de apoyo y los trabajadores sociales itinerantes en los cuatro países. Las evaluaciones, realizadas por los encargados de esos equipos en cada intervención comunitaria, indicaron un alto nivel de adhesión a los protocolos para implementar tanto los servicios de VCT como otros componentes de las intervenciones.

Se comprobó que las puntuaciones sobre control de calidad acumuladas de VCT y movilidad comunitaria fueron del 95% o superiores en el primer mes y que aumentaron a lo largo del primer año. Las puntuaciones de los servicios de apoyo fueron ligeramente inferiores durante gran parte del primer año, pero al final subieron al mismo nivel que las otras.

Aunque se efectúan de forma rutinaria ensayos de distribución aleatoria con control para obtener los mejores datos sobre la eficacia de las intervenciones biomédicas, resulta compleja la realización de estudios sobre intervenciones conductuales de ámbito comunitario con brazos de “tratamiento” y “control” en los que se abarquen múltiples comunidades. Sólo se ha llevado a cabo un reducido número de estudios comunitarios de prevención del VIH, de distribución aleatoria con control, en donde la incidencia del VIH constituyó un criterio de medición primario; Project Accept es el primer estudio internacional de esta naturaleza.

Según los investigadores, uno de los objetivos de adoptar un enfoque de ámbito comunitario en la prevención del VIH es “inclinar la balanza para establecer como norma comunitaria las reducciones de los comportamientos y actitudes (…) que conducen a la transmisión del VIH y el aumento de los comportamientos que ayudan a que las personas se mantengan sanas”.

La valoración después de la intervención se realizará en la población general más que entre las personas participantes en el programa de Project Accept. Esto es, se elegirá una muestra representativa de adultos de entre 18 y 32 años como población de estudio en cada comunidad, de forma que los investigadores valoren el impacto de la intervención sobre la comunidad como un todo.

Con el componente itinerante del servicio VCT de Project Accept se pretende eliminar las barreras a la realización de las pruebas del VIH, al tiempo que se alienta el debate en torno al virus. Las unidades itinerantes de VCT operan en mercados, paradas de transporte, templos y otros centros de la vida comunitaria. Se ofrecen servicios a distintas horas, incluyendo tardes y fines de semanas, en un esfuerzo por llegar a las personas que trabajan. Los resultados de las pruebas están disponibles el mismo día.

Todas las personas que realizan la prueba del VIH en los puntos itinerantes son derivadas a los servicios de apoyo posprueba de Project Accept; asimismo, las personas con el virus también son dirigidas a otros servicios necesarios, incluyendo la atención sanitaria. El programa posprueba de Project Accept incluye grandes encuentros para compartir información relacionada con el VIH, grupos de apoyo psicosocial, counselling de crisis para personas y parejas, talleres para desarrollar habilidades de gestión del estrés y de enfrentamiento al problema, y talleres para ayudar a las personas a lidiar con el estigma asociado con el VIH.

Según el equipo de investigadores, uno de los motivos por el que los participantes en el estudio temían recibir un resultado positivo en la prueba era la creencia de que conducía a la pérdida del apoyo social. “La experiencia de las personas que habían dado positivo antes de la introducción de la fase piloto de la intervención alimentaba este miedo. Muchos participantes en el estudio describieron casos de personas con VIH que fueron rechazadas por sus amigos y familiares”.

Los esfuerzos para reducir el estigma forman parte del componente de movilización comunitario, que abarca diversos tipos de actividades de trabajo social.

La evaluación completa del Project Accept incluirá una evaluación de la relación entre coste y eficacia. Los autores del estudio creen que la intervención está diseñada de modo que hará relativamente barata la implementación a gran escala, en parte debido a que algunos recursos humanos proceden del trabajo de voluntarios y apoyo entre iguales.

Referencia: Khumalo-Sakutukwa G, et al. Project Accept (HPTN 043): a community-based intervention to reduce HIV incidence in populations at risk for HIV in sub-Saharan Africa and Thailand. J Acquir Immune Defic Syndr. 2008; 49: 422 – 431.

Traducción: Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).

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